カルテ・レセプトの作成
【摘要欄記載の必要なもの：主なもののみ】
＃ 明細書発行体制等加算（明細）
・ 点数を算定したら、「再診」欄に再診料と当該加算を加算した合計点数を記載。
＃ 歯科疾患管理料（歯管）
・ 初診月の翌月に１回目の歯科疾患管理料を算定した場合には、「歯管１回目」と記載。
・ 歯科疾患管理料を算定した患者であって、治療計画に基づく一連の治療が終了した日から起算して２月を超えた場合であって、再度、初診料を算定する場合には、前回治療終了年月日を記載。
＃ 新製有床義歯管理料（義管Ａ）
・ 新製有床義歯を装着後、有床義歯管理料または有床義歯長期管理料を算定する場合には、新製有床義歯を装着した月を記載。
＃ AIPC、直PCap
・ 歯髄温存療法、直保護を行った場合には、実施年月日の記載は不要。
＃ 歯周病安定期治療（ＳＰＴ）
・ 歯周病安定期治療を行った場合には、前回実施月（初回の場合は、１回目）を記載。SPT 当月の治療内容、年月日記載は不要。
＃ 歯科技工加算（歯技工）
・ 有床義歯修理において、歯科技工加算を算定した場合には、「歯技工」と表示し「預かり日」および「装着日」を記載。
＃ 請求する各点数の算定日
・ 電子情報処理組織の使用による請求または光ディスク等を用いた請求により療養の給付等の請求を行う保険医療機関は、請求する各点数の算定日を記録して請求する。ただし、平成24 年３月診療分までの間は、その記録を省略する。通知の各規定により、現在、「摘要」欄に算定日を記載しなければならないものについては、今まで通り記載。
＃ 薬剤情報提供料の手帳加算
・ 手帳加算を算定した場合は、当該加算を加算した点数及び回数を記載すること。
＃ 除去
・ 歯冠修復物及び補綴物の除去を算定する場合は、「摘要」欄に除去した歯冠修復物及び補綴物の部位及び種類を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から除去し
た部位が明らかに特定できる場合にあっては、「摘要」欄への部位の記載を省略して差し支えない。
＃ 訪問診療
・ 「摘要」欄には、訪問診療を行った日付、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑）及び通院困難となった理由を記載すること。
＃ 未来院請求
・ 未来院請求後に患者が再び来院し、すでに未来院請求をおこなった歯冠修復物又は欠損補綴物を装着する場合の装着料及び装着材料料を算定するに当たっては、その旨記載すること。
かねてから記載していたように、レセプトの電子請求において、今後「処置内容の算定と算定日付がリンクされる」という件において、先日出された「平成２２年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について」において正式にルール化されたようです。
しかし、電子請求だけこれらが義務化されれば、当然紙レセとの不公平が生じるわけで、平成24年3月診療分までは記載の省略が可能で、歯科のレセ電が義務化されるまでは事実上不要とのことです。
それまでの2年間で、診療内容及び点数算定の暦月単位の整合性では無く、日付毎の整合性がとれるようにする必要があります。
また、月末にまとめてその月の点数算定の修正を行えば、領収証に未収金や返還金が生じ、また明細証の内容との齟齬が生じますので十分注意が必要です。
うちでは、2年前の「診療内容のわかる領収証」の義務化以降、こういった齟齬が出ないように注意をはらってきたので、後に点数内容を修正するケースはほとんどゼロといってもいいようです。
保医発0305第15号
平成22年3月5日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について
標記について、下記のとおり定めることとしたので、関係者に対して周知徹底を図られたい。
なお、「歯科の診療録及び診療報酬明細書における略称の使用について」（昭和53年9月1日保険発第91号）及び「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について」（平成20年3月5日保医発0305010号）は、平成22年3月31日限り廃止する。
記
項目略称
１ 単純性歯肉炎： 単Ｇ
２ 複雑性歯肉炎： 複Ｇ
３ 増殖性歯肉炎： 増Ｇ
４ 潰瘍性歯肉炎： 潰Ｇ
５ 壊疽性歯肉炎： 壊Ｇ
６ 慢性歯周炎（軽度）： Ｐ1
７ 慢性歯周炎（中等度）： Ｐ2
８ 慢性歯周炎（重度）： Ｐ3
９ 急性単純性歯髄炎： 単Ｐｕｌ
10 急性化膿性歯髄炎： 急化Ｐｕｌ
11 慢性潰瘍性歯髄炎： 潰Ｐｕｌ
12 慢性増殖性歯髄炎： 増Ｐｕｌ
13 慢性壊疽性歯髄炎： 壊Ｐｕｌ
14 急性単純性歯根膜炎： 急単Ｐｅｒ
15 急性化膿性歯根膜炎： 急化Ｐｅｒ
16 慢性化膿性歯根膜炎： 慢化Ｐｅｒ
17 ２次う蝕によるう蝕症第１度： Ｃ1〃
18 ２次う蝕によるう蝕症第２度： Ｃ2〃
19 ２次う蝕によるう蝕症第３度： Ｃ3〃
20 口腔褥瘡性潰瘍： Ｄｕｌ
21 口内炎： Ｓｔｏｍ
22 歯槽骨鋭縁： ＳｃｈＡ
23 象牙質知覚過敏症： Ｈｙｓ
24 歯髄壊疽： Ｐｕエソ
25 歯髄壊死： Ｐｕエシ
26 肥大性歯肉炎： 肥Ｇ
27 智歯周囲炎： Ｐｅｒｉｃｏ
28 咬耗症： Ａｔｔ
29 磨耗症： Ａｂｒ
30 酸蝕症： Ｅｒｏ
31 カリエスのない歯髄炎： Ｐｕｌ
32 歯肉膿瘍： ＧＡ
33 歯槽膿瘍： ＡＡ
34 歯根嚢胞： ＷＺ
35 歯石沈着症： ＺＳ
36 歯軋り： Ｂｒｘ
37 乳歯晩期残存： Ｃ4
38 歯の脱臼： Ｌｕｘ
39 口角びらん： Ａｎｇ
40 口腔の色素沈着症： Ｐｉｇ
41 骨瘤： Ｔｏｒ
42 半埋伏歯： ＨＲＴ
43 水平智歯： ＨＥＴ
44 捻転歯： ＲＯＴ
45 埋伏歯： ＲＴ
46 過剰歯： ＳＮＴ
47 エナメル質形成不全： ＥＨｐ
48 歯(の破）折： ＦｒＴ
49 永久歯萌出不全： ＩＰＴ
50 舌炎： Ｇｌｓ
51 欠損歯（欠如歯）： ＭＴ
52 咬合異常： Ｍａｌ
53 歯質くさび状欠損： ＷＳＤ
54 破損(破折）： ハセツ
55 脱離： ダツリ
56 不適合： フテキ
(注）ハセツ、ダツリ又はフテキを接尾語とする場合は、ジャケット冠脱落を「ＪＫダツリ」のように連結して使用して差し支えない。
57 歯科初診料： 初診
58 地域歯科診療支援病院歯科初診料： 病初診
59 初診時歯科診療導入加算： 障導
60 障害者歯科医療連携加算： 障連
61 歯科再診料： 再診
62 地域歯科診療支援病院歯科再診料： 病再診
63 明細書発行体制等加算： 明細
64 歯科外来診療環境体制加算： 外来環
65 地域歯科診療支援病院入院加算： 地歯入院
66 フッ化物局所応用加算： Ｆ局
67 フッ化物洗口指導加算： Ｆ洗
68 機械的歯面清掃加算： 歯清
69 歯科疾患管理料： 歯管
70 歯科疾患在宅療養管理料： 歯在管
71 口腔機能管理加算機能管
72 歯科衛生実地指導料1： 実地指1
73 歯科衛生実地指導料2： 実地指2
74 歯科特定疾患療養管理料： 特疾管
75 歯科治療総合医療管理料： 医管
76 在宅患者歯科治療総合医療管理料： 在歯管
77 新製有床義歯管理料： 義管A
78 有床義歯管理料： 義管B
79 有床義歯長期管理料： 義管C
80 有床義歯調整管理料： 義調
81 薬剤情報提供料： 薬情
82 歯科訪問診療1： 訪問診療1
83 歯科訪問診療2： 訪問診療2
84 在宅患者等急性歯科疾患対応加算： 急性対応
85 訪問歯科衛生指導料(複雑なもの）： 訪衛指複
86 訪問歯科衛生指導料(簡単なもの）： 訪衛指簡
87 接触面の歯間離開度検査： ＣＴ
88 総義歯(局部義歯)の適合性検査ＦＤ(ＰＤ）： －Ｆｉｔ
89 Caries Activity Test ： ＣＡＴ
90 歯髄電気検査： ＥＰＴ
91 電気的根管長測定検査： ＥＭＲ
92 ポケット（盲嚢）測定検査： ＥＰＰ
93 チェックバイト： ＣｈＢ
94 ゴシックアーチＧｏＡ
95 パントグラフ描記法Ｐｔｇ
96 細菌簡易培養検査： Ｓ培
97 歯周基本検査： Ｐ基検
98 歯周精密検査： Ｐ精検
99 混合歯列期歯周組織検査： Ｐ混検
100 歯頸部包帯： ＣＢｄ
101 硝酸銀焼灼： ＡｇＮＯ3
102 塩化亜鉛塗布： ＺｎＣｌ2
103 う蝕処置： う蝕
104 咬合調整： 咬調
105 保護処置： ＰＣａｐ
106 歯髄温存療法： ＡＩＰＣ
107 直接歯髄保護処置： 直保護又は直覆罩若しくは直ＰＣ ap
108 間接歯髄保護処置： 間保護又は間覆罩若しくは間ＰＣ ap
109 乳幼児う蝕薬物塗布処置： サホ塗布
110 初期う蝕小窩裂溝填塞処置： シーラント
111 抜髄と同時の根管充填抜髄即充
112 感染根管処置と同時の根管充填感根即充
113 スケーリング： ＳＣ
114 スケーリング・ルートプレーニング： ＳＲＰ
115 歯周ポケット.爬（盲..爬） ： ＰＣｕｒ
116 歯周ポケット.爬術.： 爬術又はソウハ術
117 歯周病安定期治療： ＳＰＴ
118 歯周組織再生誘導手術： ＧＴＲ
119 歯槽骨整形術： ＡＥｃｔ
120 歯肉切除術： ＧＥｃｔ
121 歯肉移植術： Ｇｐｌ
122 歯肉剥離.爬手術： ＦＯｐ
123 手術時歯根面レーザー応用加算： 手術歯根
124 暫間固定術： ＴＦｉｘ
125 術後専門的口腔衛生処置術： 口衛
126 生活歯髄切断： 生切
127 歯肉包帯： ＧＢｄ
128 歯肉圧排： 圧排
129 根管拡大： 拡大
130 歯肉整形術： ＧＰ
131 根管形成： ＲＣＰ
132 加圧根管充填： ＣＲＦ
133 根管内異物除去： ＲＢＩ
134 鋳造歯冠修復： ＣＫ
135 嚼面鋳造冠： ＣＣＫ
136 嚼面充実冠： ＰＫ
137 印象採得： ｉｍｐ
138 装着： ｓｅｔ
139 歯冠形成： ＰＺ
（例）生活歯歯冠形成生ＰＺ
失活歯歯冠形成失ＰＺ
140 根面形成： ＰＷ
141 窩洞形成： ＫＰ
142 咬合採得： ＢＴ
143 仮床試適： ＴＦ
144 歯冠継続歯： ＳＫ
145 ジャケット冠： ＪＫ
146 硬質レジンジャケット冠： ＨＪＫ
147 レジンジャケット冠： ＲＪＫ
148 ブリッジ： Ｂｒ
149 ポンティック： Ｄｕｍ
150 鉤： Ｃｌ
151 四分の三冠： ３／４Ｃｒｏ
152 五分の四冠： ４／５Ｃｒｏ
153 全部鋳造冠： ＦＣＫ
154 嚼面圧印冠： ＭＫ
155 総義歯： ＦＤ
156 局部義歯： ＰＤ
157 有床義歯床下粘膜調整処置： Ｔ．コンデ又はＴ．ｃｏｎｄ
158 有床義歯内面適合法： 床裏装又は床適合
159 歯科技工加算： 歯技工
160 歯根端切除手術： 根切
161 クラウン・ブリッジ維持管理料： 補管又は維持管
162 補綴時診断料： 補診
163 う蝕歯無痛的窩洞形成加算： う蝕無痛
164 う蝕歯即時充填形成： 充形
165 う蝕歯インレー修復形成： 修形
166 表面（在）麻酔： ＯＡ
167 吸入鎮静法： ＩＳ
168 静脈内鎮静法： 静鎮
169 テンポラリークラウン： ＴＥＫ
170 高融用： ｈ
171 低融用： ｌ
172 未装着： ○未
（注）鋳造歯冠修復及び充填に当たって、修復形態の標示は「ＯＭ・ＯＢ・ＭＯＤ等」と歯面部位で記載して差し支えない。
173 障害者加算： 障
174 乳幼児加算： 乳
175 カルボキシレートセメント： カセ
176 複合レジン： ＣＲ
177 エナメルエッチング法： ＥＥ
178 エナメルボンディング法： ＥＢ
179 上顎： ＵＰ
180 下顎： ＬＷ
（注）ＵＰ又はＬＷを接尾語とする場合は、上顎総義歯を「ＵＰ－ＦＤ」のように－でつないで使用しても差し支えない。
181 エヌ・ツー・メジカル： Ｎ2Ｍ
182 テラ・コートリル軟膏： ＴＫパスタ
183 ヒノポロン： ＨＰ
184 プレステロン「歯科用軟膏」： ＰＳパスタ
185 歯科用貼布剤： Ａｆ
186 ノブダイン： ＣＺ
187 クレオドンパスタ： Ｇｕパスタ
188 歯科用モルホニン： ＭＨ
189 ヂヒドリン軟膏： ＤＤパスタ
190 テトラ・コーチゾン軟膏： ＴＴＫパスタ
191 テトラサイクリンプレステロン軟膏： ＴＣＰＳパスタ
192 カートリッジ： Ｃｔ
193 歯科用(口腔用）アフタゾロン： ＡＦＳ
194 キャナルス： ＣａＮ
195 カルビタール： ＣＶ
196 ネオクリーナー「セキネ」： ＮＣ
197 ペリオドン： ＰＯ
198 ヒポクロリットソリューション： ＨＳ
１０％「日薬」
199 ユージノールセメントＥＺ
なお、診療録に使用する略称については、別添１に示すものにつき使用して差し支えないものとする。また、診療報酬明細書の傷病名欄の記載においては、別添２に示すものにつき使用して差し支えないものとする。
別添１
１ 検査について
エックス線撮影： Ｘ－Ｒａｙ Ｘ線
歯科用Ｘ線フィルム(標準型）： Ｘ－Ｒａｙ(Ｄ）
咬翼型： Ｘ－Ｒａｙ（ＢＷ）
咬合型： Ｘ－Ｒａｙ（Ｏ）
小児型： Ｘ－Ｒａｙ（Ｐ）
全顎※枚法： Ｘ－Ｒａｙ（全※）
片顎※枚法： Ｘ－Ｒａｙ（片※）
平行測定： 平測又はＢＰＴ
２ 処置及び手術名について
う蝕処置： う蝕
生活歯髄切断： 生切
失活歯髄切断： 失切
麻酔抜髄： 麻抜
感染根管処置： 感根処
根管貼薬処置： 根貼又はＲＣＴ
根管充填： 根充又はＲＣＦ
歯周疾患処置： Ｐ 処
歯周基本治療処置： Ｐ基処
歯石除去： 除石
抜歯手術： 抜歯又はＴ.ＥＸＴ
有床義歯床下粘膜調整処置又はティッシュコンディショニング： Ｔ.コンデ又はＴ.ｃｏｎｄ
３ 歯冠修復及び欠損補綴について
単純印象： 単ｉｍｐ又はＳ－ｉｍｐ
連合印象： 連ｉｍｐ又はＣ－ｉｍｐ
咬合圧印象： 咬ｉｍｐ又はＢ－ｉｍｐ
機能印象： 機ｉｍｐ又はＦ－ｉｍｐ
アマルガム充填： ア充
グラスアイオノマーセメント充填： グセ充
光重合型複合レジン： 光ＣＲ充
前装鋳造冠： 前装ＣＫ又はゼンソウＣＫ
有床義歯修理： 床修理
レジン表面滑沢硬化法： レ硬
４ その他について
食片圧入： Ｆｏｏｄ.Ｉ
ガッタパーチャポイント： Ｇ．ポイント
グラスアイオノマーセメント： グセ
仮着用セメント： 仮セ
プラークコントロール： プラーク.Ｃ
別添２
う蝕症第１度
う蝕症第２度
Ｃ
う蝕症第２度単純性歯髄炎
う蝕症第３度
う蝕症第３度急性化膿性歯髄炎
う蝕症第３度慢性潰瘍性歯髄炎
う蝕症第３度慢性増殖性歯髄炎
う蝕症第３度慢性壊疽性歯髄炎
カリエスのない歯髄炎
Ｐｕｌ
う蝕症第３度急性化膿性歯根膜炎
う蝕症第３度慢性化膿性歯根膜炎
う蝕症第３度単急性単純性歯根膜炎
Ｐｅｒ
う蝕症第３度歯髄壊死： Ｐｕエシ
う蝕症第３度歯髄壊疽： Ｐｕエソ
慢性歯周炎（軽度）
慢性歯周炎（中等度）
慢性歯周炎（重度）
Ｐ
※ このようにP病名のレセプト記載は、その程度に拘わらず「P」であるが、P病名による抜歯の場合には「別にP３」と記載しないと返戻となるケースがあるので、その地域のローカルルールなどに従う必要がある。
単純性歯肉炎： Ｇ
★ 通知によって定められている診療録に記載する主な項目
＃ 初診料
・ 障害者加算を算定した日においては、患者の状態を診療録に記載し、専門的技法を用いた場合はその名称を併せて診療録に記載する。
＃ 再診料
・ 障害者加算を算定した日においては、患者の状態を診療録に記載する。
＃ 臨床研修病院入院診療加算
・ 診療録には、指導の内容がわかるように指導歯科医自らが記載を行い、署名をすること。
＃ 歯科疾患管理料
・ 歯科疾患管理料の算定に当たっては、患者又はその家族に提供した管理計画の写しを診療録に添付し、当該計画書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載すること。
・ 歯科疾患管理料を算定した月においては、患者又はその家族に対して、管理計画書を提供しない場合であっても、少なくとも１回以上の管理計画に基づく管理を行うこと。なお、当該管理を行った場合は、診療録にその要点を記載すること。
・ 機械的歯面清掃を行った場合においては、主治の歯科医師は当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載する。
・ 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が指導を行った場合は、歯科医師は診療録に指示内容を記載し、歯科衛生士はハに規定する（イ）から（ハ）の内容を含め患者に対し説明を行い業務記録簿に指導内容等を記載し、その内容を文書により提供した場合に算定する。
＃ 歯科衛生実地指導料
・ 歯科医師は歯科衛生士に患者の療養上必要な指示を十分行うとともに、歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載すること。
＃ 歯科特定疾患療養管理料
・ 共同療養指導計画加算を算定した場合においては、患者に提供した療養指導計画に係る文書の写しを診療録に添付するとともに、共同療養指導計画の策定に関わった患者の主治医（「注」に規定する別に厚生労働大臣が定める疾患に係るものに限る。）の保険医療機関名及び氏名を診療録に記載すること。
・ 患者の症状、指導内容等を診療録に記載すること。
＃ 特定薬剤治療管理料
・ 略
＃ ガン性疼痛緩和指導管理料
・ 略
＃ 歯科治療総合医療管理料
・ 略
＃ 介護支援連携指導料
・ 略
＃ 義歯管理料
(2) 新製有床義歯管理料は、当該有床義歯を作製した保険医療機関において、新製した有床義歯の適合性等について検査を行い、併せて患者に対して、新製した有床義歯の取扱い、保存・清掃方法等について必要な指導を行い、患者に対して当該有床義歯の管理に係る情報を文書により提供するとともに、当該文書の写しを診療録に添付し、当該文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、診療録にその要点を記載した場合に算定する。
(7) 有床義歯管理料は、有床義歯を新製した保険医療機関において製作した有床義歯の装着日の属する月から起算して２月以上３月以内の期間において、有床義歯の着脱性、疼痛、嘔吐感、嚥下時痛等の症状の有無に応じて検査を行い、併せて患者に対して義歯の状態を説明した上で、義歯に係る指導を行った場合であって、必要に応じ実施した検査の結果、調整方法、調整部位及び義歯に係る指導内容の要点を診療録に記載した場合に月に１回に限り算定する。
(13) 有床義歯長期管理料は、新製有床義歯の装着月から起算して４月以上１年以内の期間において検査を行い、併せて適合を図るため調整又はその取扱い等の管理について、当該有床義歯を製作した保険医療機関である場合に、当該期間中、月１回を限度として算定できる。なお、有床義歯長期管理料の算定に当たっては、有床義歯の調整方法、調整部位を診療録に記載する。
＃ 有床義歯調整管理料
・ 有床義歯調整管理料は、区分番号Ｂ０１３に掲げる義歯管理料のうち、有床義歯の調整に係る管理を評価したものであり、義歯管理料を算定した日の属する月と同一月において有床義歯の調整を行った日（義歯管理料を算定した日を除く。）に月２回を限度に算定する。なお、当該調整管理料の算定に当たっては、調整方法及び調整部位を診療録に記載すること。
＃ 退院共同指導料
・ 略
＃ 歯科疾患在宅療養管理料
・ 略
＃ 訪問歯科衛生指導料
(6) 訪問歯科衛生指導を行った場合は、歯科医師は診療録に、日付、訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人施設××苑）、通院困難な理由、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載すること。
(7) 歯科医師は訪問歯科衛生指導に関し、歯科衛生士等に指示した内容を診療録に記載する。
＃ 歯科疾患在宅療養管理料
・ 略
＃ 在宅患者歯科治療総合医療管理料
・ 略
＃ 在宅患者連携指導料
・ 略
＃ 在宅患者緊急時等カンファレンス料
・ 略
＃ 第３部検査
３ 各区分における検査の実施に当たっては、その検査結果を診療録へ記載又は検査結果がわかる記録を診療録に添付すること。
＃ 口腔内写真検査
(4) 撮影した口腔内カラー写真を、診療録に添付すること。
＃ 平行測定
(2) 支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合支台歯間の平行関係につき、模型を製作しサーベィヤー等で測定した場合には、「２支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合」の所定点数により算定する。なお、模型製作に要する費用は所定点数に含まれ別に算定できない。製作した模型については、欠損補綴が終了した日の属する月の翌月の初日から起算して３年間を保存期間とする。ただし、製作した模型をサーベィヤー等での測定結果、患者氏名及び製作年月日が判別できる状態で写真撮影し、当該写真を診療録に添付した場合にあっては、算定した日の属する月の翌月の初日から起算して３月を保存期間とする。なお、写真撮影に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できない。
＃ 第４部画像診断
８ 「通則６」の画像診断加算は、病院である保険医療機関に勤務し専ら画像診断を担当する歯科医師が、歯科パノラマ断層撮影等の読影結果を文書により当該病院の主治の歯科医師に報告した場合に月の最初の診断の日に算定する。この場合、報告された文書又は写しを診療録に添付する。
＃ 写真診断
(10) (9)の「規格エックス線撮影」は、特殊な顎関節規格撮影装置を用いて、主として各顎位 【中略】 下顎頭の運動量とその経過を計量的に比較し経過の観察を行うものをいう。症状の変化を描記したトレーシングペーパーは診療録に添付する。
(11) 顎関節疾患について、パノラマエックス線フィルムを使用し、パノラマ断層による分割撮影を行った場合は、顎関節を構成する骨の形態及び解剖学的な相対位置、下顎窩に対する下顎頭の一、下顎頭の移動量等の所見を診療録に記載する。
＃ リハビリテーション
・ 略
＃ 第８部処置
７ 「通則５」による著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。
＃ う触処置
・ う触処置を算定する場合においては、算定部位ごとに、使用した保険医療材料名及び処置内容等を診療録に記載すること。
＃ 咬合調整
(4) 【中略】。なお、歯冠形態修正を行った場合は診療録に、歯冠形態の修正理由、歯冠形態の修正箇所等を記載すること。
＃ 歯髄保護処置
(5) 歯髄温存療法を行った場合は、３月以上経過観察期間を行った後に、歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対し説明するとともに、その要点を診療録に記載する。
(6) 直接歯髄保護処置を行った場合は、１月以上経過観察を行った後に歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対し説明するとともに、その要点を診療録に記載する。
＃ 歯周疾患処置
(1) 歯周疾患処置は、歯周疾患の症状の改善を目的として、歯周ポケット内へ特定薬剤を注入した場合に、１口腔を単位として算定する。なお、歯周疾患処置を算定する場合は、使用薬剤名を診療録に記載すること。
＃ 歯周安定期治療
(3) 歯周安定期治療は、その開始に当たって、歯周組織検査を行い、症状が一時的に安定していることを確認した上で行うものであり、歯周組織検査の結果の要点や歯周安定期治療の治療方針等について、区分番号Ｂ０００－４に掲げる歯科疾患管理料又は区分番号Ｃ００１－３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料に係る文書により患者又はその家族に対して提供し、当該文書の写しを診療録に添付した場合に算定する。その他療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載すること。
＃ 歯周基本治療処置
・ 歯周基本治療処置とは、歯周疾患において、歯周基本治療を行った部位に対して、歯周疾患の症状の改善を目的として、薬剤による歯周ポケット内洗浄等の処置（区分番号Ｉ０１０に掲げる歯周疾患処置を除く。）を行った場合に、１口腔につき月１回に限り算定する。なお、薬剤を用いた場合は、当該薬剤名を診療録に記載すること。
＃ 床副子
(11) 睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療の紹介元保険医療機関からの情報提供に関する内容及び保険医療機関名等について診療録に記載するとともに情報提供に係る文書を添付すること。なお、医科歯科併設の病院である保険医療機関で算定した場合については、院内紹介を受けた情報提供の内容及び担当科名を診療録に記載するとともに、情報提供に係る文書を診療録に添付すること。
＃ 床副子調整
(3) 「１ 睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床又は摂食機能療法に伴う舌接触補助床の場合」及び「２ 咬合挙上副子の場合」において調整を行った場合には、診療録に調整部位、調整方法等を記載した場合に限り算定できる。
＃ 心身医学療法
・ 略
＃ 術後専門的口腔衛生管理
・ 略
＃ 第９部手術
８ 「通則５」における著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合に算定するものであり、当該加算を算定した日の患者の状態を診療録に記載する。
25 同一手術野又は同一病巣に対して複数の手術を行った場合は主たる手術の所定点数により算定し、従たる手術においては診療録に手術の名称、手術の内容、部位等を記載すること。
＃ 歯根端切除手術
(5) 歯内療法では治療できなかった根尖病巣を有する保存が可能な大臼歯であって解剖学的な理由から歯根端切除手術が困難な症例に対して、歯の再植による根尖病巣の治療を行った場合は、診療録に部位及び算定の理由を記載し、本区分により算定する。なお、歯の移動を目的に含む場合は算定できない。
＃ 歯の再植術
(4) 診療録に、手術部位及び再植の理由を記載する。
＃ 歯の移植手術
・ 診療録に、手術部位及び移植の理由を記載する。
＃ 口腔内消炎手術
(4) 本区分の算定に当たっては、部位、症状及び術式を診療録に記載すること。なお、切開排膿を行った場合の術式については、切開線の長さを記載する。
＃ 歯周外科手術
(9) 「５ 歯周組織再生誘導手術」は、エックス線撮影等により得られた術前の対象歯の根分岐部病変又は垂直性骨欠損の状態、手術部位、手術内容及びその他療養上特記すべき事項について、診療録に記載した場合に算定する。
＃ 歯肉歯槽粘膜形成手術
・ 略
＃ 第１０部麻酔
通則２ 「通則２」による著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。
＃ 静脈内鎮静法
・ 略
＃ 第12部歯冠修復欠損補綴
通則８ 「通則４」の著しく歯科診療が困難な障害者の１００分の５０加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定するものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する。
１５ 有床義歯製作中であって咬合採得後、試適を行う前に患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中断した場合又は患者が死亡した場合には、診療録に装着物の種類、試適予定日及び試適ができなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、試適予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に、【後略】。
１６ 患者が理由無く来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中止した場合、患者が死亡した場合であって支台築造物、鋳造歯冠修復、ジャケット冠、ブリッジ、有床義歯（鉤、バー、フック及びスパーを含む。）の製作がすでに行われているにもかかわらず装着ができない場合は診療録に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に【後略】。
１７ 歯冠修復及び欠損補綴の場合、歯冠形成及び印象採得後、偶発的な事故等を原因とする外傷による歯冠形成歯の喪失等のやむを得ない場合は、当該歯に装着予定の完成している歯冠修復物及び欠損補綴について診療録に歯冠修復物又は欠損補綴物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由を記載した場合に【後略】。
＃ 補綴時診断料
(3) 補綴時診断料の算定に当たっては、製作を予定する部位、欠損の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載すること。
(4) 補綴時診断料を算定した後、再度、補綴時診断料を算定すべき診断が必要となり診断を行った場合にあっては、新たに製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載すること。なお、当該診断の費用は第１回の診断の費用に含まれ別に算定できない。
＃ クラウン・ブリッジ維持管理料
(3) 「注１」に規定する文書とは、当該維持管理の対象となる補綴物ごとに、保険医療機関名、開設者名、装着日、クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨、補綴部位等を明記したものをいう。なお、患者に対しクラウン・ブリッジ維持管理に係る説明を行い、患者に対し、その内容を文書により提供した場合に限り算定できる。ただし、同一日に複数の補綴物を装着した場合は、主たる補綴物の維持管理料に係る文書に集約して記載し、患者に対して提供しても差し支えない。なお、患者に提供した文書の写しを診療録に添付すること。
(6) クラウン・ブリッジ維持管理を行っている歯冠修復物やブリッジが離脱した場合の再装着に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できないが、再度の装着に使用した装着材料料については、別に算定できる。なお、再度の装着を行った場合には、診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に再度の装着を行った歯の部位、再度の装着日を記載すること。
＃ 有床義歯
(11) 【前略】なお、小児義歯に係る費用を算定する場合は、診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に義歯の装着年月日、装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名を記載すること。【後略】
＃ 有床義歯修理
(5) 「注３」に規定する加算は、当該加算に係る施設基準に適合するものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、破損した有床義歯に係る診療を行い、修理のため患者から当該有床義歯を預かった場合であって、当該患者の求めに応じて、当該有床義歯を預かった日（以下「預かり日」という。）から起算して２日以内において、当該保険医療機関内に配置されている歯科技工士を活用して修理を行い、装着した場合に所定点数に加算する。なお、当該加算の算定に当たっては、預かり日、当該有床義歯の修理に係る指示を行った歯科医師名、修理を担当する歯科技工氏名及び修理の内容を記載した文書を作成し、診療録に添付すること。
＃ 歯科矯正料
・ 略
