指導・監査

★　090324　指導時の対応

全国保険団体連合会新聞2437号によると
今回の地方厚生局移管以降の指導に対する対応について
①　今後とも録音可を周知徹底し、「行政側から録音を否定するような言動をしない。録音に関する事前通知も求めないことを周知する」とのこと。
②　個別指導時の対象カルテの連絡は、以前は「実施日のおおむね一週間から１０日前に通知する」とされていたが、この文言が削除されている。それに対して厚生労働省は「現状に合わせて文言を削除した」との見解。実際多くの県では、前日に通知されており「一週間から１０日前」という文言が守られていなかったというのが現状。
＃　文言に現状を合わせるべきか、現状に文言を合わせるべきか、それが問題だ。

★　保険指導とは

　保険個別指導とは、健康保険法第43条10に基づくいわゆる行政指導である。それを区分すると、
(1)　開業直後に行う新規保険医対象の指導と、その他の随時指導。
(2)　県単位の社会保険事務局や都道府県が担当する指導と、厚生省と社会保険事務局・都道府県が担当する指導（いわゆる厚生省指導）。
　に、分類される。

　この中で新規保険医対象の指導は開業直後に全ての人があたる教育的指導である。しかし、随時指導は教育的指導のことも多いが、場合によっては半ば犯罪的要素を念頭に置いた調査的指導のこともある。この指導で改善が見られなければ、再指導又は監査を経て保険医停止などの行政処分に繋がることもある。しかし、監査とは異なり指導は教育的指導と割り切って、自己研鑽の場として望むことが必要である。まぁ、原則論ではあるが。

　監査はともかく、指導については対面などをおもんばかる必要の無いものと心得て堂々としてほしい。
　ここから先は指導医療官や都道府県による違いがあるので参考にとどめて欲しい。

(1)　どういう人が指導として選別されるのか？
　かつては歯科医師会に加入していない人が見せしめに指導にあたった、と言われた時代もあった。しかし、現在ではレセプトの平均点数を中心として下記の観点から選別されているようである。

(2)　実際の指導の流れとは？
　一般的には１～２週間くらい前に指導の連絡が書簡によりもたらされる。その中には「いつ、どこで、指導があるから、どの様なもの、を持参して出席する事」的な内容が書いてある。通常用意するものは「カルテ」「Ｘ線フィルム」「（モ）」「技工指示書」「日計表」「外注技工指示書」「材料の納品伝票」などが主で、場合により「職員台帳」「出勤簿」などが加えられる。またカルテは過去３ヶ月分と言われることが多いが、場合によっては前日にFaxなどによりそろえるカルテの患者名などが通知される場合がある。

(3)　実際の指導の現場とは？
　指導の現場に行くと、通常被告席(^_^;)的な場所に、歯科医師と事務担当者がすわり、正面に「指導医療技官」と「事務担当官」がすわり、横に立会人として地区の歯科医師会の理事などがすわる。
　主として、事務担当官が受け付け担当者に対して「一部負担金の授受」等を中心とする事務的な事項を確認して指導する。
　また、指導医療技官がレセプトやカルテを手元に保険請求の疑義などを歯科医師に尋ねる。
　特に水増し請求や架空請求などの犯罪類似的なことでも無い限り、主としてカルテの書き方や点数の算定についての指導が続く。
　この実際の指導の現場に於いては、現在２つの問題が検討課題として浮上している。
その一つは立会人の問題であり、中には医療機関の顧問弁護士を立ち会わせることができないかと言う点である。
もう一つは、指導の現場を録音できないかと言う問題である。
この点に於いては、両者とも不可というのが現時点での見解ではあるが、
保険請求そのものが法律行為であり、それらの検査においてその保険医療機関の法務担当者が同席するのは社会通念上何も問題は無いはずである。もちろん個々の医療機関に法務担当者がいるはずもなく、外部の人間といえども弁護士などが法務担当者として同席するのには何も問題は無い。それを主張できない医療機関にも問題があろうが、それを認識できない担当者にも問題があろう。
次ぎに、録音については「指導大綱に書いていない」と言う理由で却下されているのが現状であるが、実際指導の現場に於いてメモくらいは取るし、それをとがめるような技官もいない。そして、指導大綱にメモをして良いとは書いていない。これを考えるとおかしいことは一目瞭然である。

★　指導のワンポイント

＃　2001年6月14日

保団連の要請に対して、厚生労働省は
(1)　個別指導時の録音は法的に問題ない
(2)　各県から照会があれば法的に問題ないことを伝える
(3)　各県の個別指導の対象レセプトは、１週間から１０日前に患者名を連絡することで問題ない。
と回答。