医療事故収集等事業１６回報告書の公表について

厚生労働省医政局総務課長　平成21年3月24日　医政総発第0324001号（財・日本医療機能評価機構の報告書より）
＃　歯科医療用具（機器）による事故例：　無し

＃　共有すべき医療事故情報（歯科関係・他関連）
(1)　歯科診療の際の部位間違いの事例が報告された。
（第１５回報告書１７０頁）
患者は全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯2 歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの１歯と誤認し、抜歯した。術後のＸ線で過剰埋状歯の残存により左上顎側切歯の誤抜歯に気付いた。

(2)　電気メス・対極板による熱傷の事例が報告された。
（第１４回報告書１２７頁）
手術はＣＯ２レーザーと電気メスを併用していた。ＣＯ２レーザーから電気メスに変更して使用する際誤ってレーザーのペダルを踏んでしまい、緑布に引火した。患者は左大腿後面に約10cm × 30cm の熱傷を負った。

(3)　その他
①　併用禁忌の薬剤に関連した事例が報告された。
②　注射器に準備された薬剤の取り違えの事例が報告された。
③　希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例が報告された。
④　鼻腔に留置した軟膏付コメガーゼの残存に関連した事例が報告された。
⑤　放射線療法の左右間違いの事例が報告された。
⑥　電気メスと引火性の薬剤を併用した事例が報告された。
⑦　セントラルモニターの受信設定忘れの事例が報告された。
⑧　名称の類似による薬剤間違いが報告された。
⑨　薬剤の注入経路を誤って投与した事例が報告された。
⑩　輸血の患者間違いが報告された。
⑪　手術の際、ガーゼカウントしたにも関わらず、体内に残存した事例が報告された。
⑫　眼科手術の際の眼内レンズの間違いに関連した事例が報告された。
⑬　人工呼吸器の回路の接続外れや緩みに関連した事例が報告された。
⑭　人工呼吸器の回路の誤接続に関連した事例が報告された。
⑮　MRI（磁気共鳴画像）検査での事例が報告された。
⑯　療養上の世話における熱傷の事例が報告された。
⑰　口頭での情報伝達の間違いが生じた事例が報告された。
⑱　ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例が報告された。