コラム
SNSやらメーリングリストやらの管理を行っていると、新規登録やメアドの変更などでメアドを取り扱うことはしょっちゅうです。
そのような中で、メアドを登録してもエラーになるケースがたまにあります。そして、その原因のほとんどは「スペルミス」なんです。
もちろん人間ですからキーボードの打ち間違いによるスペルミスはあり得るんですが、なるべくそのようなことは無い方がいいんですね。では、この様なミスを防ぐにはどうするか？一番良いのは「単語登録」しておくことですね。例えば「青木」さんという名字の人は「あおき」という読みに、自分の「姓名」「住所」「電話番号」「メールアドレス」などを登録するんです。そうすれば、「あおき → 変換」の操作によってスペルミスの無いメアドなどが出てきますから、迷惑をかけることは無いんですね。単語登録は何もこういった個人情報だけではありません。文章を書くときによく使われる「文」などを登録しておくと便利ですよ。
参考： じっぴコンパクト新書「県境」＆「境界線」の謎
昨日、この本を読んでいたら、最後の項目に「東日本は赤、西日本は青」というのが。
なんの事かと思って読んでみたら、なんと「灯油のポリタンク」の色の話しのようだ。そもそもうちには赤いタンクも青いタンクもあるので、地域によって売っているポリタンクの色が違うとは知りませんでした。ではどうして色が違うかということになりますが、そもそもタンクに色がついているのは紫外線で灯油は変質するのを防ぐためだそうですが、では色の決定は？
(1) 東日本では、赤信号と同様に危険を表す色として広まった。
(2) 関西では「水は水色（青色）の容器に入れるという思想がある」ことから。まぁ、青い塗料が安かったので関西人の経済感覚によるという話しもあるようですが。
では、この場合の境界とは？どうも、新潟、長野、静岡が東日本にはいる区分だそうだが、境界線地域では赤青混合や白いポリタンクもあるそうです。
ところで、先日某SNSで医院の暖房用の灯油タンク（金属製のホームタンク）の話しが出て、容量が200Lだの400Lだのという話しが出たが、それを見た西日本の先生が「ホームタンクってなによ」と。本格的な暖房が必要でない西日本ではホームタンクさえ珍しい物なのか？もっとも最近は灯油による暖房だけでは無く電気などもポピュラーになっているので北国でもホームタンクをおいておかない医院も多いでしょうが。
そこでだが、地域によって異なるかもしれませんが、家庭で一般的に使われる200Lタンクはともかく、400Lのタンクでは周囲に防油堤が必要です。うちの防油堤もだいぶ古くなって来たので、昨年の秋に10万円を投じて補修したが、当然雨が降ると水が溜まるので雨が降った翌日はコックをひねって排水するのが日課です。
11月11日に行われた、行政刷新会議の事業仕分けで「レセプトオンライン導入のための機器の整備などの補助」に関する平成22年度予算計上（概算要求で約215億円）見送りを決定。
行政刷新会議の決定は「法的拘束力が無い」と言われているが、ここでの決定は一定の重みを持つものと思われる。会議の席上「高所得の医師にこういった助成金が必要か？」という意見が出された他、「1/2の補助率の根拠」「補助金以外の、例えば診療報酬におけるインセンティブに対する検討」「補助金が無いと、導入が進まないかの検証」といった疑問点が出されたようだ。
※ ところで、私も助成金というやり方でオンライン請求に対するインセンティブをつけることは反対である。例えば確定申告における電子申告には5000円の税額控除があるわけだから、例えばオンライン請求した医療機関に対しては、保険診療の振込の際に「オンライン加算」として毎回定額の給付を行う。もっともこの場合には、保険医療費という枠内で処理され、結果として他の点数が削減されることにもなりかねない。従って、措置法を作って確定申告の際に一定額の税額控除を行う。これであれば、所得の多い人も少ない人も平等に給付を受けられる。例えば、年額6万円（月5000円）として、30万医療機関（薬局）とすれば年間給付額の予算は180億円ということになる。
今までの助成金の考え方は、車の助成金を見ても「その年の購入」で「助成金の予算が無くなったら終わり」という考え方で、ある種早い者勝ちという感があった。車の場合には経済へのてこ入れという目的があったが、オンライン請求は単発的な助成金よりも、息の長いインセンティブにした方が良いのではないだろうか？
ところで「高所得の医師にこういった助成金が必要か？」という考え方であるが、これを助成金とするからそういう考え方がでるわけだ。これは、レセプトオンライン請求という国家施策に対する強力に対する対価と考えれば当たり前の給付なのである。言い換えれば、政府の審議会に出席する審議委員は皆さん高額所得者なので、対価となる報償費の支給は必要かという意見と同じで、それは本末転倒な単なるやっかみに過ぎない。
平成２１年３月の国公立大学の６年生の留年率は約２．８％（７４７人中２１人留年）で、半分くらいの大学では留年者が０名。多いと思っていた長崎大学でも４名なのだが、それらに比べて飛び抜けて多い大学が鹿児島大学の１０名である。６年生の学生数が５８名であるから、実に１７％にものぼる。もっとも私立大学の留年率の平均は約２０％であるからそれに比べると低いとは言っても、それでも高い。
私立では、よく卒業生を絞って国家試験の合格率を上げるという手法をとるので、国立においても「留年者＋国試不合格者」の率で比較しないといけないのだろう。それを見ると、国公立大学の平均は１７％。上位は東北大学２４．５％、鹿児島大学２４．１％、九州歯科大学２３．７％、長崎大学２１．２％と九州勢が目立つ。ちなみに低いのは岡山大学１２．５％、新潟大学１２．７％、東京医科歯科大学１２．９％、徳島大学１３．８％となっている。こうしてみると鹿児島大学は卒業生を絞って国試の合格率（新卒で９１．７％）を上げた？という結果が見えてくるのかな？
第１０２回歯科医師国家試験で、全国１７私立歯科大学の内１１大学で定員割れとなった。その欠員率の概況は
＃ 奥羽大学： ４４．８％
＃ 松本歯科大： ４３．８％
＃ 日本歯科新潟： ４０．６％
＃ 北海道医療大： ３１．３％
＃ 岩手医科大： ２５．０％
それに対して、各大学の６年生のうち歯科医師に慣れなかった割合（国試不合格者＋留年者）の割合は
＃ 奥羽大学： ５５．６％
＃ 松本歯科大： ６５．４％
＃ 日本歯科新潟： ４３．６％
＃ 北海道医療大： ４６．８％
＃ 岩手医科大： ５８．６％
つまり、学生の半分しか、少なくとも１回の試験でストレートに歯科医師になれない。これでは人気が低下するのは当たり前だ。
日本における抗生剤の投与は低容量長期間投与が主体で、それが薬剤耐性菌の発生の一因と言われている。その他に薬剤耐性菌の発現に大きく影響となるのが、いわゆる「服薬コンプライアンス」である。私も、日常から処方を行っていても、指示通りに服用してくれない患者さんが多いのを感じる。従って、充分な薬効を得るために服薬コンプライアンスを守ることが重要である。では、どのくらいの患者さんが正しく服用していないか？ファイザーのホームページに以下のような資料があります。
【世界11ヶ国の服薬コンプライアンスに関するインタビュー調査によると、経口抗菌薬を服用している患者のうちの22%が決められた回数、期間の服用を完結できていない。その平均値は22%であるが、日本は中国の44%に続いて2位の34%である】
3位： メキシコ26%
4位： フィリピン26%
5位： トルコ25%
6位： ブラジル22%
7位： 米国20%
8位： ロシア19%
9位： 南アフリカ18%
10位： イタリア11%
12位： オランダ10%
ファイザーのジスロマックＳＲの紹介のページより
http://physician.pfizer.co.jp/zithromac-sr/zithromacsr/index.html
そこで重要な役割を果たすのが1回飲みきりタイプのジスロマックＳＲということのようだ。
日経メディカルオンラインの記事であるが、最近の景気低迷で患者の受診抑制が顕著となり、一部負担金を軽減するために薬剤の処方を、処方箋から院内処方に戻す動きが出ているとか。
新潟県内の病院の例では、「院内の方が薬代が安くなることを伝えただけで、98%の患者が院内調剤を希望する」という結果に至ったそうだ。確かに、患者さんの側から見れば、院内で薬を貰えれば、調剤薬局に行く二度手間が回避されるし、かつ経済的ならばなお良いのである。
医療機関が院内処方に切り替えている要因の一つに、「経営上の理由により薬価差益に依存する」という体質もあるようだ。その結果、特に大規模の医療機関が院外処方箋から院内調剤にシフトすれば近隣の調剤薬局に与える影響は小さくは無い。そして、また薬価差益が無くなったからと院外処方箋に変更すればどうなるのだろう？調剤薬局はもとより、患者さんを振り回す結果となるのは必定だ。いくら、経営上の問題とはいっても、医療機関、特に大規模な医療機関は社会的責任も負っている訳だから、その点にも配慮の上で対応する必要があるだろう。
そもそも、現在の院外処方箋（調剤薬局）制度はどういった意味を持つのであろうか？
それは、患者が複数の医療機関で貰う多数の薬剤を管理するには、個々の医療機関で薬剤を貰うよりも、一ヶ所のかかりつけの薬局で一元管理した方が良いと考えたのだろう。しかし、現在の実態をみると、各医療機関の門前薬局的な状況であり、患者さんは受診した医療機関の前の薬局で薬を貰うことがほとんどであろう。かくいう私もそうである。実際、各薬局に各医療機関で処方する全ての薬剤をそろえておくなどということは不可能である。
先日、身内の薬を貰うために調剤薬局に行った。処方箋の発行元は市立の総合病院。その処方箋を持って、まずは自宅の近くの全国チェーンの大規模ドラックストアの中にある調剤薬局へ。ところが、何種類かの薬の内の一つが欠品。「取りよせになります」では話にならないのでパス。次には、少し離れた県立病院の前の薬局へ。しかし、ここでも同様に一種類が欠品。あれ、そんなにマイナーな薬？私は、その科の薬剤には詳しくないものの、名前をみると私も知っているくらいだからとてもマイナーとは言えない。
大病院の前の薬局でさえそうなのだから、巷の個人診療所の前の薬局では推して知るべし。これでは、かかりつけの薬局を作って、各医療機関で貰った処方箋をそこに持っていくという本来の目的には実効性がないということだ。
以前と違って現在は、お薬手帳もある。やると思えば、ICカード付き保険証に薬剤情報を格納することも可能である。したがって、かかりつけ薬局を持つという意義も薄れている。というより、前述の理由によりかかりつけ薬局自体実効性を持たないのではないだろうか？
話を戻すが、医療機関の院内処方にすることによってどのくらいの薬価差益がでるのだろうか？うちは、小規模個人歯科医院で、使用する薬剤は「抗生物質」と「消炎鎮痛剤」を中心としたわずかなものである。
当院の平成20年の薬剤の仕入れ金額は、保険収入の約6.3%。薬価差益は、全体では+2.3%であるが、薬剤の種類によってプラス有り、マイナス有りで一番多く処方されるロキソニン等は-9.3%と大きく赤字である。しかし、実際処方するときには、最低「処方料：42点＋調剤料：9点＋薬剤料：6点（屯用3回分）」で、合計点数は57点。従ってロキソニンの赤字（約0.6点）は充分に吸収できることになる。従って薬価差益は保険収入の0.14%にしかすぎないのだが、歯科は薬剤の使用が少なく金パラの使用がそれに代わる要因なので、薬価差益よりも金パラの差益の方が気になるところとなる。しかし、一般の医科においては薬剤の使用比率が大きいわけだからこれらの要因は経営に直結するのだろう。
実際、調剤薬局で順番を待っているうちに他の患者さんの動向を見ていると、一部負担金として1万円を越える金額を支払う人もいるようだ。たしかに、慢性疾患であれば一度に多くの日数分の薬剤が出されるだろうから、そういうこともあるだろう。1万円と言えば保険収入にして約3万円だ。とすれば、仮に薬価差益が2%あれば+600円となる。ちりが積もれば山となるで、1ヶ月ともなれば結構な金額になるだろう。大きな病院であれば月に1億円にもなるともきく。こうなると、院外処方では無く院内処方に戻そうという動きもでるのだろう。記事によると、こういった院内処方への回帰は多くても5%程度で、院外処方箋制度に大きな影響を与えるほどではないとの分析のようだが、とにかく自分の医院の利益追求だけでなく、医療機関は社会的使命の一翼を担っていることを踏まえなければならない。
蛇足： ところで。結局、処方箋の交付を受けた市立病院の前の調剤薬局で薬を貰うことができたのだが、そのとなりにもう一軒の調剤薬局がある。ここでは、処方箋の薬剤を貰うとスタンプカードが貰える。そして、スタンプが溜まると景品と交換ができる。市販の薬剤を買ってのことであればわかるが、保険の薬剤を貰ってスタンプを貰えるのは事実上の一部負担金の値引きとも言われかねないがどうなのだろうか？
昨今の車離れの影響で車用品の売上高はここ数年、年間1～2%の漸減傾向が続いている。その結果カー用品大手企業は利益を減らす企業有り、連続赤字企業有りの苦境が続いている。そんな中、ETC車両の高速料金値引きでETC特需が発生しているが、それも焼け石に水とか。過去にも、カー用品の需要促進として、「チャイルドシートの義務化」や「運転中の携帯電話禁止」などの要因があったが、全て官製特需であり、今後はPBヒット商品の開発などの独自の努力が必要であると大和総研のアナリストは分析している。
なんだ、カー用品業界のことかと対岸の火事として眺めているわけにはいかない。
歯科でも過去に何回か官製特需に類することがあった。例えば、「昭和61年の前装ブリッジの保険導入」「平成4年の前装単冠の保険導入」「平成8年の補綴物維持管理料の導入」、そして「平成20年の金属裏装ポンティックの加算点数の導入」などが代表的と言ってよく、これらの改正は保険点数に大きく影響を与えているようだ。しかし、これとて全て官製特需（表現としてはちょっと正しくないか？）に過ぎない。
今後は受け身体質から脱し、歯科界自らの手で歯科医療のマーケットの拡大策という独自の成長戦略が必要なのであろう。
ポンティックの点数（技術料）は428点であるが、平成20年4月改正で金属裏装ポンティックについては所定点数に320点を加算することとなった。
この金属裏装ポンティックとは、
(１) 臼歯部におけるポンティック（ダミー）にレジン歯を使用することは認められないが、咬合面を金属で製作し、他の部分にレジン前装を施した場合に所定点数を算定する。（この通知は平成18年以前の改正から変わらない）
を指すのだろう。
金属裏装ポンティックは現在、前歯と小臼歯において認められており、主として審美性を目的としたものであろう。実際に作製する場合には元々、咬合面を金属で鋳造して他の部分にレジン歯をつける方法を良い、従って以前から金属裏装ポンティックの作製時にはレジン歯の人工歯料を算定できる取り決めとなっている。
平成20年4月の点数改正で、どういう理由かはわからないが金属裏装ポンティックの作製において320点の加算点数が設定されたようだ。そもそも保険点数における金パラの使用想定量は、比較可能な小臼歯部のポンティックにおいて、鋳造ポンティックは約3.047gであるのに対して金属裏装ポンティックは約2.076gと約0.97g（平成21年3月時点で約68点）少ない。
従って点数的に言えば、平成20年3月以前は鋳造ポンティックの点数の方が優位であったが、現在では320点の加算点数により圧倒的に金属裏装ポンティックの方が優位となっている。従って、点数改正伝達講習会でも指導されたように臼歯部のポンティックは金属裏装ポンティックで請求している歯科医院が多いだろう。
しかし、例えば④５６⑦のＢｒを作製する場合、通常５と６のポンティックの設計は同じとなるのが通例だと思う。しかし、点数算定においては５は金属裏装ポンティック、６は鋳造ポンティックという奇妙な状態になってしまう。
さて、話しは変わるが平成20年4月の点数改正で、点数本体は+0.42%（金パラは614円から702円へ。その後10月改正で808円へ）と決定した。
＃ 平成20年4～9月の歯科医療費は1兆2483億円、平成19年4～9月の歯科医療費は1兆2073億円なので前年同期比+3.39%。
しかし、上記のデータを見てもわかるように、4～9月の点数は前年同期比+3.39%と+0.42%を大きく上回っている。これに対しては報道でも取り上げられているが、それに対して、歯科医師会などでは「この上昇要因には金パラの価格改定の影響が大きい」と分析しているようだが、はたしてそうなのか？
DscyOfficeのモデル計算では、平成13年～20年の8年間の保険診療報酬に占める金パラの材料価格の平均は3.37%である。ちなみにこの数字は、平成16年の2.28%から平成13年の4.65%まで大きな幅が見られる。これは金パラの保険点数が低い年は低くなるのに加えて、年度によってブリッジなどの治療頻度が異なることにも影響していると思われるが、治療頻度の数字は持ち合わせていないのでこのまま使用する。このように、保険診療における金パラの材料費割合は約3.37%であることを前提として、平成20年4月の保険点数改定における金パラの改定をみると「614円→702円」と+14.3%の改定であるから、保険医療総額に与える影響は+0.48%となる。
なお、これまたDscyOfficeの試算であるが、金属裏装ポンテック導入の影響は+0.6%くらいと思われる。
しかし、何が原因であろうが、+3.39%は事実であるし、それを引き下げようとする動きが端々に見受けられる。１月に出た疑義解釈７の歯管の算定基準などもそうだろう。昨年４月の時点では歯管の算定は「ＦＤ」以外のほとんどの症例で算定可能であったが、疑義解釈７ではＰＤだけの病名では算定不可となった。
世の中の動きには必ず揺り戻しがつきものである。
平成22年4月の点数改正ではどのような揺り戻しがあるか？
(1) 歯管の算定基準と紙だし
(2) 歯周基本治療の再算定
(3) 金属裏装ポンティック
(4) 補管
(5) その他
とにかく、現時点で前年同期比で伸びすぎていると言われている歯科診療費の圧縮の動きが懸念される。
ちなみに私見であるが、(3)が一番対処しやすい項目ではないかと思う。今回加算点数が設定されたのにはそれなりの理由があるのだろうから、来年の改正で改正点数の廃止は考えられないが、通知に「点数の算定基準」の一文を加えれば済むだけなのだから。
ちなみに、この加算点数の影響は約1%に匹敵するのではないかと思う ＞ 単なる概算だが。
金属裏装ポンティックがこのまま光として輝き続けるのか？それとも影となるのか？？？
先日某経済番組で、アルゼンチンの精肉工場のレポートがありました。その工場では、某有名なハンバーグ系外食チェーンにも卸しているハンバーグも製造していますが、白衣や帽子や手袋は当たり前ですが、皆さんマスクをしていました。
では日本ではどうかと言えば、行きつけのスーパーの総菜コーナーを見ても、手袋や帽子は装着していますが、マスクをしている所は少ないです。
昨日、某旅番組を見ていたら、醤油屋の工場で「見学者を製造現場に入れ、申し訳程度の帽子（帽子の脇から、皆さん髪がはみ出ているので意味なし）、もろみを手に取って味見」していました。帽子をきちんと被れば、製造過程で髪の毛が混入する可能性は少ないです。髪の毛は目に見えるだけに、食品に混入すれば大問題でクレームの原因になりかねません。しかし、「ノーマスク」で作業員がくしゃみをして、その「唾」などが食品に混入しても痕跡が残りませんから問題にはなりにくいです。これを日本では「知らぬが仏」と言います。
しかし、以前「弁当に混入されていたらしい、インレー等の可能性」の相談をうけたことがありますから、それが製造段階で混入したとすれば「マスクをしていれば防止できた可能性が高い」事故の一例と思われます。
くしくも、先日某県の某病院で「新型インフルエンザの集団発生」を前提とした対処の訓練がテレビで報道されていました。その情景を見ると医療関係者は宇宙服のような、いわば化学防護服のような服装で対応していました。新型インフルエンザは空気感染でしょうから、そのくらいの対応は必要なんでしょう。
だいぶ前ですが、「そのうち歯科医療も宇宙服のような術衣を着てやるような時代が来るかも」と半分真面目に、半分冗談で書いたことがありますが、公衆衛生上人間の体においての最大の感染源は「口であり、息であり、飛沫」であるという認識を社会全体で持つ必要があるでしょう。そして、歯科医はその最大の感染源に日常から接しており、治療の内容によっては、「よどんだどぶ川をかき回す」的な治療により周囲に感染の危険を拡大する可能性を秘めているわけですから、日頃から充分な注意が必要と思われます。
コスト上の問題からも、「個々の患者さんを個室で、術者は患者毎に術衣（化学防護衣様？(^o^)）を着替えて治療」などの対応は不可能な訳ですから、可能な限りで努力する必要はあると思われます。そこで、可能な限りの必要処置という点で個々の衛生観念が異なるのが一つのポイントであり、どう克服していくかが今後の課題でしょう。
ちなみに、以前某先生から聞いた話ですが、「某県の某総合病院の売店では、オープンシステムでパンを販売している」そうで、巷のパン屋やスーパーならいざ知らず、病人（それもどのような病人が来るかわからない）が来ることが前提の院内の売店で「個々の客が自分でパンをトレーにとって購入する」というやり方が適切なのか疑問となるところだ。
それを聞いて、以前開業当時に御世話になった銀行の支店長に以下のような話しを聞いたことがあります。
その銀行員は、某病院の立ち上げに参加して、普段から何度と無く病院に足を運んでいたそうですが、知らないうちに病院から病気の原因を持ち帰って来ていたらしく、家族が色々な病気にかかって困ったとのこと。詳細は不明だが、その病院との関わりを持たなくなってから、そういった事例は無くなったらしいので、あり得るのかも知れませんね。別の視点からみれば、「それはない。気のせい。」ということなんでしょうが。
とかく、歯科医院の衛生管理レベルは低いと言う人もおりますが、必要最低限の対応が必要なのは言うまでもありません。問題はその必要最低限の価値観が人によって異なることでしょう。
しかし、こういった衛生観念のある意味欠如は、歯科医院に限った事ではなく、前述の食品業界を含めて色々な現場に横行している可能性は否定できないのかなぁ。
