健康保険法関連

　「高額療養費の外来現物給付化」に関するＱ＆Ａについて

事 務 連 絡
平成23年12月2日
全国健康保険協会 御中
厚生労働省保険局保険課
　
「高額療養費の外来現物給付化」に関するＱ＆Ａについて
　
健康保険制度の運営につきましては、平素より格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
高額療養費の外来現物給付化については、「健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について」（平成２３年１０月２１日保発第１０２１第１号）等の通知を出したところですが、これらの事務の実施に当たり、別添の通りＱ＆Ａを作成いたしましたのでお送りします。運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等へ適切に御対応いただくようお願い申し上げます。
※ 回答で記載している「高額療養費の現物給付化」とは、「医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組み」をいいます。
　　
＜外来の高額療養費の現物給付化の基本事項＞
　　　
【質問１】
今回の改正により、何が変更となるのか。
（回答）
○ 限度額適用認定証等（※）を提示し、患者が外来の診療を受けた場合についても、入院した場合と同様に、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組みが導入されます。
※ 「限度額適用認定証」の提示については、７０歳未満の一般、上位所得の方、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示については７０歳未満、７０歳以上ともに低所得にあてはまる方が必要となります。７０歳以上７５歳未満で一般、現役並み所得の方は「高齢受給者証」を提示することになります。
　　　
【質問２】
対象となる医療機関等はどこになるのか。
（回答）
○ 保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象となります。（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です）
　　　
【質問３】
外来診療を受けた場合の高額療養費の現物給付化は、いつから実施されるのか。
（回答）
○ 平成２４年４月１日です。
　　　
＜限度額適用認定証関係＞
　　　
【質問４】
月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された場合、外来の高額療養費の現物給付化はどの時点から実施されることになるのか。
（回答）
○ 月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付され、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した上でその月に再度外来診療を受けた場合は、入院と同様、月の初めにさかのぼって適用されることになります。そのため、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された日以降の外来診療だけが現物給付化の対象となるわけではありません。
○ なお、月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付されても、医療機関等への提示が翌月となった場合は現物給付化を行わずに、保険者に後日、高額療養費の申請を行うことにより当月分の高額療養費の支給を受けることとします。
○ また、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付以前に自己負担限度額に達し、月の途中で限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けた場合、月の初めにさかのぼって適用されるため、すでに医療機関等の窓口で支払った額と自己負担限度額の差額が、原則として後日、保険者から払い戻されることになります。
○ 差額の払い戻しは、被保険者が保険者に申請のうえ払い戻されることになりますが、個々のケースにより医療機関等での払い戻しが可能な場合もありますので、医療機関等の窓口にご相談ください。なお、保険者に申請し、払い戻しを受ける場合の申請方法は、保険者にご相談ください。
【ケース１】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日 ：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円＞
４月15 日：限度額適用認定証が交付
４月16 日：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費300,000 円＞
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に
達し、自己負担限度額が80,100 円＋（100,000 円＋300,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円となります。したがって、４月16 日の窓口での支払いは、81,430 円-30,000円（４月１日支払い分）＝51,430 円でよいことになります。
【ケース２】（医療機関から払い戻しを受けることができる場合）
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日 ：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円＞
４月15 日：限度額適用認定証が交付
４月16 日：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費100,000 円＞
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に達し、自己負担限度額は、80,100 円＋（300,000 円＋100,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円となります。４月16 日の窓口での支払いは、４月１日に90,000 円を支払っているため必要ありません。なお、既に支払った分と自己負担額との差額、90,000円－81,430 円＝8,570 円が医療機関から払い戻しされることになります。
　　　
【質問５】
平成２４年３月３１日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証でも外来診療で高額療養費の現物給付を受けることが可能なのか。
（回答）
○ 経過措置を設けており、平成２４年３月３１日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証についても記載されている有効期限までは使用することが可能です。
　　　
【質問６】
平成２４年４月１日から外来診療における高額療養費の現物給付を受けたい場合、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどうすればよいのか。
（回答）
○ 平成２４年３月３１日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証であっても有効期限までは使用することが可能なため、平成２４年３月３１日以前に各保険者に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をしてください。
○ なお、交付される限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証については、平成２４年４月１日からは新様式での交付になりますが、平成２４年３月３１日までは改正前の旧様式で交付されることになります。
　　　
【質問７】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は。
（回答）
○ これまでの限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証と同様に、原則として発効日の属する月から最長１年以内の月の末日までとなり、少なくとも１年ごとに更新が必要です。
　　
【質問８】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどのような人が必要となるのか。
（回答）
○ ７０歳未満の上位所得、一般の被保険者で高額療養費の現物給付化を希望される方は、入院・外来に問わず、所得区分を確認するため、全員、「限度額適用認定証」が必要となります。
○ ７０歳未満、７０歳以上ともに低所得にあてはまる方で高額療養費の現物給付化を希望される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
○ ７０歳以上７５歳未満の現役並み所得、一般の方は「高齢受給者証」により所得区分が確認できるため、不要となります。
　　　　
＜外来現物給付化における高額療養費の算出関係＞
　　　
【質問９】
同一の月に複数の医療機関等を受診した場合どうなるか。医科・歯科別はどうなるか。
（回答）
○ 複数の医療機関等を受診した場合は、それぞれの医療機関等ごとに外来の高額療養費の算定をすることになります。また、同一医療機関に併設された医科・歯科についても別々に高額療養費を算定することになります。
【ケース１】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（外来・医科）：総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
Ｂ薬局：総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
Ｃ病院（外来・医科）：総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
複数の医療機関等同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
※ この場合、高額療養費の現物給付化の対象とはなりませんが、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
【ケース２】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（外来・医科）：総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
Ｂ薬局：総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
Ａ病院（２回目・外来・医科）：総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、複数の医療機関同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、Ｂ薬局では60,000 円を支払う必要はあります。ただし、同一の医療機関では合算することが可能なため、自己負担限度額に達し、Ａ病院の医療費は合算され、Ａ病院の外来にかかる自己負担限度額は、80,100 円＋（100,000 円＋300,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円となります。Ａ病院の２回目の支払いは、81,430 円-30,000 円（１回目支払い分）＝51,430 円でよいことになります。
※ この場合、被保険者は、別途、保険者に高額療養費の申請を行うことにより、Ｂ薬局での一部負担金を含めた高額療養費の支給を受けることになります。
　　　
【質問１０】
一つの薬局で複数の医療機関の処方せんがある場合はどうするのか。
（回答）
○ 一つの薬局の場合、同一の医療機関から発行された処方せんで調剤された費用についてのみ合算されます。
　　　
【質問１１】
同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合どうなるのか。
（回答）
○ 外来と入院は別々の扱いとなります。
【ケース】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（入院）：総医療費400,000 円、自己負担額120,000 円
Ａ病院（外来）：総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、外来と入院は別々に扱うことになるため、入院では自己負担限度額の80,100 円＋（400,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円を支払い、外来でも自己負担限度額の80,100 円＋（300,000 円-267,000 円）×0.01＝80,430 円を支払うことになります。
※ この場合、合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を保険者に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになります。
　　　
【質問１２】
同一月に同一の医療機関に同一の世帯で複数人、受診した場合であって、合算してはじめて高額療養費の対象となるときはどうするのか。
（回答）
○ 入院の時と同様、高額療養費の現物給付化については、個人単位で計算しますので、各患者が各々自己負担限度額に達しない場合には、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
○ ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
　　　
【質問１３】
同一月に自己負担限度額を超えた後、その月に同じ医療機関で再診を受けた場合はどうなるのか。
（回答）
○ 自己負担限度額を超えた後、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担はかかりません。ただし、７０歳未満の上位所得、一般の方は、多数回該当にならない場合（当初３か月間）は自己負担限度額に総医療費の１％の加算があるので、その１％加算分にかかる追加分を窓口で支払います。
【ケース】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日：Ａ医療機関で外来診療 総医療費 300,000 円、自己負担額90,000 円
80,100 円+（300,000 円－267,000 円）×0.01=80,430 円（自己負担限度額）
窓口での支払額：80,430 円
４月16 日：Ａ医療機関で外来診療 総医療費 100,000 円、自己負担額30,000 円
（４月１日分と併せて再計算）
80,100 円+（400,000 円－267,000 円）×0.01=81,430 円（自己負担限度額）
窓口での支払額：81,430 円－80,430 円（４月１日支払分）＝1,000 円
　　　
【質問１４】
月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化はどのような扱いとなるのか。
（回答）
○ 月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化は保険者ごと（限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証もそれぞれの保険者のものが必要）の算出となります。
【ケース】
（４月１日から15 日まで ：Ａ健康保険組合、４月16 日から30 日まで：Ｂ健康保険組合の場合）
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日 ：Ａ医療機関で外来診療 総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
窓口での支払いは80,100 円＋（300,000 円-267,000 円）×0.01＝80,430円になります。
４月２０日：Ａ医療機関で外来診療 総医療費400,000 円
保険者変更していなければ、窓口の支払いは総医療費１％分にかかる追加分のみとなりますが、保険者が変更になったことから、窓口での支払いは80,100 円＋（400,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円になります。
　　　
＜多数回該当関係＞
　　　
【質問１５】
平成２４年４月の施行段階で多数回該当に該当している場合は引き続き外来でも多数回該当となるのか。
（回答）
○ 平成２４年４月の施行段階で多数回該当に該当しており、医療機関等で多数回該当にあたることが確認できている場合に限り、多数回該当の限度額により高額療養費の現物給付化が行われます。
○ 医療機関等で多数回該当にあてはまることについて確認できない場合には、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより多数回該当の限度額との差額分が、高額療養費として支給されます。
　　　
【質問１６】
多数回該当にあたるかどうか確認するときは、外来と入院で区別されるのか。
（回答）
○ 区別されません。７０歳未満は外来と入院で区別せず、１回でカウントすることになります。７０歳以上の現役並み所得の方は、外来療養のみによる高額療養費の支給を受けた場合はカウントしません。
○ なお、多数回該当の場合の取扱いについては、医療機関等において、被保険者又は被扶養者が多数回該当にあてはまることが確認できた場合に限り、医療機関等の窓口での対応が可能となります。
　　
事 務 連 絡
平成23年12月2日
健康保険組合 御中
厚生労働省保険局保険課
　　　
「高額療養費の外来現物給付化」に関するＱ＆Ａについて
　　　
健康保険制度の運営につきましては、平素より格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
高額療養費の外来現物給付化については、「健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について」（平成２３年１０月２１日保発第１０２１第１号）等の通知を出したところですが、これらの事務の実施に当たり、別添の通りＱ＆
Ａを作成いたしましたのでお送りします。運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等へ適切に御対応いただくようお願い申し上げます。
※ 回答で記載している「高額療養費の現物給付化」とは、「医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組み」をいいます。
　　　　
＜外来の高額療養費の現物給付化の基本事項＞
　　　
【質問１】
今回の改正により、何が変更となるのか。
（回答）
○ 限度額適用認定証等（※）を提示し、患者が外来の診療を受けた場合についても、入院した場合と同様に、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組みが導入されます。
※ 「限度額適用認定証」の提示については、７０歳未満の一般、上位所得の方、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示については７０歳未満、７０歳以上ともに低所得にあてはまる方が必要となります。７０歳以上７５歳未満で一般、現役並み所得の方は「高齢受給者証」を提示することになります。
  
【質問２】
対象となる医療機関等はどこになるのか。
（回答）
○ 保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象となります。（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です）
  
【質問３】
外来診療を受けた場合の高額療養費の現物給付化は、いつから実施されるのか。
（回答）
○ 平成２４年４月１日です。
  
＜限度額適用認定証関係＞
 
【質問４】
月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された場合、外来の高額療養費の現物給付化はどの時点から実施されることになるのか。
（回答）
○ 月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付され、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した上でその月に再度外来診療を受けた場合は、入院と同様、月の初めにさかのぼって適用されることになります。そのため、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された日以降の外来診療だけが現物給付化の対象となるわけではありません。
○ なお、月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付されても、医療機関等への提示が翌月となった場合は現物給付化を行わずに、保険者に後日、高額療養費の申請を行うことにより当月分の高額療養費の支給を受けることとします。
○ また、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付以前に自己負担限度額に達し、月の途中で限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けた場合、月の初めにさかのぼって適用されるため、すでに医療機関等の窓口で支払った額と自己負担限度額の差額が、原則として後日、保険者から払い戻されることになります。
○ 差額の払い戻しは、被保険者が保険者に申請のうえ払い戻されることになりますが、個々のケースにより医療機関等での払い戻しが可能な場合もありますので、医療機関等の窓口にご相談ください。なお、保険者に申請し、払い戻しを受ける場合の申請方法は、保険者にご相談ください。
【ケース１】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日 ：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円＞
４月15 日：限度額適用認定証が交付
４月16 日：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費300,000 円＞
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に達し、自己負担限度額が80,100 円＋（100,000 円＋300,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円となります。したがって、４月16 日の窓口での支払いは、81,430 円-30,000円（４月１日支払い分）＝51,430 円でよいことになります。
【ケース２】（医療機関から払い戻しを受けることができる場合）
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日 ：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円＞
４月15 日：限度額適用認定証が交付
４月16 日：Ａ医療機関で外来診療
＜総医療費100,000 円＞
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に達し、自己負担限度額は、80,100 円＋（300,000 円＋100,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円となります。４月16 日の窓口での支払いは、４月１日に90,000 円を支払っているため必要ありません。なお、既に支払った分と自己負担額との差額、90,000円－81,430 円＝8,570 円が医療機関から払い戻しされることになります。
 
【質問５】
平成２４年３月３１日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証でも外来診療で高額療養費の現物給付を受けることが可能なのか。
（回答）
○ 経過措置を設けており、平成２４年３月３１日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証についても記載されている有効期限までは使用することが可能です。
   
【質問６】
平成２４年４月１日から外来診療における高額療養費の現物給付を受けたい場合、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどうすればよいのか。
（回答）
○ 平成２４年３月３１日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証であっても有効期限までは使用することが可能なため、平成２４年３月３１日以前に各保険者に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をしてください。
○ なお、交付される限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証については、平成２４年４月１日からは新様式での交付になりますが、平成２４年３月３１日までは改正前の旧様式で交付されることになります。
   
【質問７】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は。
（回答）
○ これまでの限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証と同様に、原則として発効日の属する月から最長１年以内の月の末日までとなり、少なくとも１年ごとに更新が必要です。
  
【質問８】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどのような人が必要となるのか。
（回答）
○ ７０歳未満の上位所得、一般の被保険者で高額療養費の現物給付化を希望される方は、入院・外来に問わず、所得区分を確認するため、全員、「限度額適用認定証」が必要となります。
○ ７０歳未満、７０歳以上ともに低所得にあてはまる方で高額療養費の現物給付化を希望される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
○ ７０歳以上７５歳未満の現役並み所得、一般の方は「高齢受給者証」により所得区分が確認できるため、不要となります。
  
＜外来現物給付化における高額療養費の算出関係＞
 
【質問９】
同一の月に複数の医療機関等を受診した場合どうなるか。医科・歯科別はどうなるか。
（回答）
○ 複数の医療機関等を受診した場合は、それぞれの医療機関等ごとに外来の高額療養費の算定をすることになります。また、同一医療機関に併設された医科・歯科についても別々に高額療養費を算定することになります。
【ケース１】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（外来・医科）：総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
Ｂ薬局：総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
Ｃ病院（外来・医科）：総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
複数の医療機関等同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
※ この場合、高額療養費の現物給付化の対象とはなりませんが、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
【ケース２】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（外来・医科）：総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
Ｂ薬局：総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
Ａ病院（２回目・外来・医科）：総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、複数の医療機関同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、Ｂ薬局では60,000 円を支払う必要はあります。ただし、同一の医療機関では合算することが可能なため、自己負担限度額に達し、Ａ病院の医療費は合算され、Ａ病院の外来にかかる自己負担限度額は、80,100 円＋（100,000 円＋300,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円となります。Ａ病院の２回目の支払いは、81,430 円-30,000 円（１回目支払い分）＝51,430 円でよいことになります。
※ この場合、被保険者は、別途、保険者に高額療養費の申請を行うことにより、Ｂ薬局での一部負担金を含めた高額療養費の支給を受けることになります。
   
【質問１０】
一つの薬局で複数の医療機関の処方せんがある場合はどうするのか。
（回答）
○ 一つの薬局の場合、同一の医療機関から発行された処方せんで調剤された費用についてのみ合算されます。
  
【質問１１】
同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合どうなるのか。
（回答）
○ 外来と入院は別々の扱いとなります。
【ケース】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
Ａ病院（入院）：総医療費400,000 円、自己負担額120,000 円
Ａ病院（外来）：総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、外来と入院は別々に扱うことになるため、入院では自己負担限度額の80,100 円＋（400,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円を支払い、外来でも自己負担限度額の80,100 円＋（300,000 円-267,000 円）×0.01＝80,430 円を支払うことになります。
※ この場合、合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を保険者に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになります。
  
【質問１２】
同一月に同一の医療機関に同一の世帯で複数人、受診した場合であって、合算してはじめて高額療養費の対象となるときはどうするのか。
（回答）
○ 入院の時と同様、高額療養費の現物給付化については、個人単位で計算しますので、各患者が各々自己負担限度額に達しない場合には、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
○ ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
   
【質問１３】
同一月に自己負担限度額を超えた後、その月に同じ医療機関で再診を受けた場合はどうなるのか。
（回答）
○ 自己負担限度額を超えた後、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担はかかりません。ただし、７０歳未満の上位所得、一般の方は、多数回該当にならない場合（当初３か月間）は自己負担限度額に総医療費の１％の加算があるので、その１％加算分にかかる追加分を窓口で支払います。
【ケース】
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日：Ａ医療機関で外来診療 総医療費 300,000 円、自己負担額90,000 円
80,100 円+（300,000 円－267,000 円）×0.01=80,430 円（自己負担限度額）
窓口での支払額：80,430 円
４月16 日：Ａ医療機関で外来診療 総医療費 100,000 円、自己負担額30,000 円
（４月１日分と併せて再計算）
80,100 円+（400,000 円－267,000 円）×0.01=81,430 円（自己負担限度額）
窓口での支払額：81,430 円－80,430 円（４月１日支払分）＝1,000 円
  
【質問１４】
月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化はどのような扱いとなるのか。
（回答）
○ 月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化は保険者ごと（限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証もそれぞれの保険者のものが必要）の算出となります。
  
【ケース】
（４月１日から15 日まで ：Ａ健康保険組合、４月16 日から30 日まで：Ｂ健康保険組合の場合）
（７０歳未満・一般所得にあてはまる方）
４月１日 ：Ａ医療機関で外来診療 総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
窓口での支払いは80,100 円＋（300,000 円-267,000 円）×0.01＝80,430円になります。
４月２０日：Ａ医療機関で外来診療 総医療費400,000 円
保険者変更していなければ、窓口の支払いは総医療費１％分にかかる追加分のみとなりますが、保険者が変更になったことから、窓口での支払いは80,100 円＋（400,000 円-267,000 円）×0.01＝81,430 円になります。
  
＜多数回該当関係＞
  
【質問１５】
平成２４年４月の施行段階で多数回該当に該当している場合は引き続き外来でも多数回該当となるのか。
（回答）
○ 平成２４年４月の施行段階で多数回該当に該当しており、医療機関等で多数回該当にあたることが確認できている場合に限り、多数回該当の限度額により高額療養費の現物給付化が行われます。
○ 医療機関等で多数回該当にあてはまることについて確認できない場合には、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより多数回該当の限度額との差額分が、高額療養費として支給されます。
  
【質問１６】
多数回該当にあたるかどうか確認するときは、外来と入院で区別されるのか。
（回答）
○ 区別されません。７０歳未満は外来と入院で区別せず、１回でカウントすることになります。７０歳以上の現役並み所得の方は、外来療養のみによる高額療養費の支給を受けた場合はカウントしません。
○ なお、多数回該当の場合の取扱いについては、医療機関等において、被保険者又は被扶養者が多数回該当にあてはまることが確認できた場合に限り、医療機関等の窓口での対応が可能となります。

★　健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について

保発1021第1号
平成23年10月21日
全国健康協会理事長 殿
厚生労働省保険局長
　
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
　
健康保険法施行令等の一部を改正する政令（平成２３年政令第３２７号。以下「令」という。）が本日公布され、平成２４年４月１日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
　
記
　
第１ 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い（現物給付化）を導入するものである。
　　　
第２ 改正の具体的内容
１ 健康保険法施行令（大正１５年勅令第２４３号）の一部改正（令第１条関係）
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法（大正１１年法律第７０号）第６３条第３項第２号に掲げる病院、診療所、薬局（以下「保険医療機関等」という。）又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
　　
２ 船員保険法施行令（昭和２８年政令第２４０号）、国民健康保険法施行令（昭和３３年政令第３６２号）及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成１９年政令第３１８号）の一部改正（令第３条、第５条及び第７条関係）
高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。
　　
３ その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。
　　
参考：　高額療養費の現物給付化における所得区分（健康保険法施行令第４３条関係）

【70歳未満・入院、外来】
上位所得者　標準報酬月額53万円以上　自己負担限度額（１月当たり）150,000円＋（医療費－500,000円）×１％〈多数該当 83,400円〉
一般　上位所得者、低所得者以外　自己負担限度額（１月当たり）80,100円＋（医療費－267,000円）×１％〈多数該当 44,400円〉
低所得者　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）35,400円〈多数該当24,600円〉
　
【70歳以上・入院】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　自己負担限度額（１月当たり）80,100円＋（医療費－267,000円）×１％〈多数該当 44,400円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）24,600円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）　15,000円
　　
【70歳以上・外来】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）12,000円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）8,000円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）8,000円
　
【70歳未満・入院、外来（75歳到達時特例対象療養に該当する場合）】
上位所得者　標準報酬月額53万円以上　自己負担限度額（１月当たり）75,000円＋（医療費－250,000円）×１％〈多数該当 41,700円〉
一般　上位所得者、低所得者以外　自己負担限度額（１月当たり）40,050円＋（医療費－133,500円）×１％〈多数該当 22,200円〉
低所得者　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）17,700円〈多数該当12,300円〉
　
【70歳以上・入院（75歳到達時特例対象療養に該当する場合）】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　自己負担限度額（１月当たり）40,050円＋（医療費－133,500円）×１％〈多数該当 22,200円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）12,300円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）7,500円
　　
【70歳以上・外来（75歳到達時特例対象療養に該当する場合）】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）6,000円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
※ 75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において、当該被保険者又は当該被保険者の被扶養者が当該月に受けた療養」及び「被扶養者が75歳到達した月において、当該被扶養者が当該月に受けた療養」のことをいう。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
　　
保発1021第2号
平成23年10月21日
健康保険組合理事長 殿
厚生労働省保険局長
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
健康保険法施行令等の一部を改正する政令（平成２３年政令第３２７号。以下「令」という。）が本日公布され、平成２４年４月１日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
　
記
　
第１ 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い（現物給付化）を導入するものである。
　
第２ 改正の具体的内容
１ 健康保険法施行令（大正１５年勅令第２４３号）の一部改正（令第１条関係）
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法（大正１１年法律第７０号）第６３条第３項第２号に掲げる病院、診療所、薬局（以下「保険医療機関等」という。）又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
　
２ 船員保険法施行令（昭和２８年政令第２４０号）、国民健康保険法施行令（昭和３３年政令第３６２号）及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成１９年政令第３１８号）の一部改正（令第３条、第５条及び第７条関係）
高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。
　　
３ その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。
　
参考：　高額療養費の現物給付化における所得区分（健康保険法施行令第４３条関係）
　
【70歳未満・入院、外来】
上位所得者　標準報酬月額53万円以上　自己負担限度額（１月当たり）150,000円＋（医療費－500,000円）×１％〈多数該当 83,400円〉
一般　上位所得者、低所得者以外　自己負担限度額（１月当たり）80,100円＋（医療費－267,000円）×１％〈多数該当 44,400円〉
低所得者　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）35,400円〈多数該当24,600円〉
　
【70歳以上・入院】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　自己負担限度額（１月当たり）80,100円＋（医療費－267,000円）×１％〈多数該当 44,400円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）24,600円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）15,000円
　　
【70歳以上・外来】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）12,000円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）8,000円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）8,000円
　
【70歳未満・入院、外来（75歳到達時特例対象療養に該当する場合）】
上位所得者　標準報酬月額53万円以上　75,000円＋（医療費－250,000円）×１％〈多数該当 41,700円〉
一般　上位所得者、低所得者以外　自己負担限度額（１月当たり）40,050円＋（医療費－133,500円）×１％〈多数該当 22,200円〉
低所得者　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）17,700円〈多数該当12,300円〉
　
【70歳以上・入院（75歳到達時特例対象療養に該当する場合）】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　40,050円＋（医療費－133,500円）×１％〈多数該当 22,200円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）12,300円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）7,500円
　
【70歳以上・外来（75歳到達時特例対象療養に該当する場合）】
現役並み所得者　標準報酬月額28万円以上等　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）6,000円
低所得Ⅱ　被保険者が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
低所得Ⅰ　地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
※ 75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において、当該被保険者又は当該被保険者の被扶養者が当該月に受けた療養」及び「被扶養者が75歳到達した月において、当該被扶養者が当該月に受けた療養」のことをいう。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
保発1021第3号
平成23年10月21日
都道府県知事 殿
厚生労働省保険局長
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
健康保険法施行令等の一部を改正する政令（平成２３年政令第３２７号。以下「令」という。）が本日公布され、平成２４年４月１日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、貴都道府県内の市町村（特別区を含む。）、国民健康保険組合、後期高齢者広域連合等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
　
記
　
第１ 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い（現物給付化）を導入するものである。
　
第２ 改正の具体的内容
１ 健康保険法施行令（大正１５年勅令第２４３号）の一部改正（令第１条関係）
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法（大正１１年法律第７０号）第６３条第３項第２号に掲げる病院、診療所、薬局（以下「保険医療機関等」という。）又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
　
２ 船員保険法施行令（昭和２８年政令第２４０号）、国民健康保険法施行令（昭和３３年政令第３６２号）及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成１９年政令第３１８号）の一部改正（令第３条、第５条及び第７条関係）
高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。
　
３ その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。
　
参考１　高額療養費の現物給付化における所得区分（国民健康保険法施行令第２９条の４関係）
　
【70歳未満・入院、外来】
上位所得者　基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超える世帯（国保加入者に限る）　自己負担限度額（１月当たり）150,000円＋（医療費－500,000）×１％〈多数該当 83,400円〉
一般　上位所得者、低所得者以外　自己負担限度額（１月当たり）80,100円＋（医療費－267,000円）×１％〈多数該当 44,400円〉
低所得者　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税等の世帯　自己負担限度額（１月当たり）35,400円〈多数該当24,600円〉
　
【70歳以上・入院】
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯（※１）　自己負担限度額（１月当たり）80,100円＋（医療費－267,000円）×１％〈多数該当 44,400円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
低所得Ⅱ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税　自己負担限度額（１月当たり）24,600円
低所得Ⅰ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）15,000円
　　
【70歳以上・外来】
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯（※１）　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）12,000円
低所得Ⅱ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税　自己負担限度額（１月当たり）8,000円
低所得Ⅰ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）8,000円
　
【70歳未満・入院、外来（75歳到達時特例対象療養（※２）に該当する場合）】
上位所得者　基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超える世帯（国保加入者に限る）　自己負担限度額（１月当たり）75,000円＋（医療費－250,000）×１％〈多数該当 41,700円〉
一般　上位所得者、低所得者以外　自己負担限度額（１月当たり）40,050円＋（医療費－133,500円）×１％〈多数該当 22,200円〉
低所得者　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税等の世帯　自己負担限度額（１月当たり）17,700円〈多数該当12,300円〉
　　　
【70歳以上・入院（75歳到達時特例対象療養（※２）に該当する場合）】
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯（※１）　自己負担限度額（１月当たり）40,050円＋（医療費－133,500円）×１％〈多数該当 22,200円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
低所得Ⅱ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税世帯　自己負担限度額（１月当たり）12,300円
低所得Ⅰ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）7,500円
　　　
【70歳以上・外来（75歳到達時特例対象療養（※２）に該当する場合）】
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯（※１）　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）6,000円
低所得Ⅱ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
低所得Ⅰ　世帯主（組合員）及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
（※１）70歳以上の被保険者が複数いる世帯（特定同一世帯所属者を含む）の場合、収入の合計額が520万円未満（70歳以上の被保険者が一人の場合、383万円未満）を除く。
（※２）75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において当該被保険者が受けた療養」及び「被用者保険の被保険者が75歳に到達する月において、国民健康保険の被保険者の資格を取得した当該被保険者の被扶養者であったものが、その月に受けた療養」のことをいう。（月の初日に医療保険の種類の変更となる場合を除く。）
　　
参考２　高額療養費の現物給付化における所得区分（高齢者の医療の確保に関する法律施行令第１６条関係）
　　
【入院】
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者（※１）　自己負担限度額（１月当たり）80,100円＋（医療費－267,000円）×１％〈多数該当 44,400円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
低所得Ⅱ　世帯員全員が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）24,600円
低所得Ⅰ　世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等　自己負担限度額（１月当たり）15,000円
　　
【外来】
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者（※１）　自己負担限度額（１月当たり）44,400円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）12,000円
低所得Ⅱ　世帯員全員が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）8,000円
低所得Ⅰ　世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等　8,000円
　　　
【75歳到達時特例対象療養に該当する場合・入院】（※２）
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者（※１）　自己負担限度額（１月当たり）40,050円＋（医療費－133,500円）×１％〈多数該当 22,200円〉
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
低所得Ⅱ　世帯員全員が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）12,300円
低所得Ⅰ　世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等　自己負担限度額（１月当たり）7,500円
　　
【75歳到達時特例対象療養に該当する場合・外来】（※２）
現役並み所得者　課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者（※１）　自己負担限度額（１月当たり）22,200円
一般　現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外　自己負担限度額（１月当たり）6,000円
低所得Ⅱ　世帯員全員が市町村民税非課税等　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
低所得Ⅰ　世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等　自己負担限度額（１月当たり）4,000円
（※１） 世帯の被保険者全員の収入の合計額が520万円未満（世帯の被保険者が1人の場合は383万円未満）である場合を除く。
（※２） 75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において、被保険者が受けた療養」のことをいう。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
保発1021第4号
平成23年10月21日
地方厚生（支）局長 殿
厚生労働省保険局長
（公印省略）
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
標記については、別添のとおり、健康保険組合理事長あて通知したので、その指導に当たっては遺憾なきよう取り扱われたい。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
保発1021第2号
平成23年10月21日
健康保険組合理事長 殿
厚生労働省保険局長
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
健康保険法施行令等の一部を改正する政令（平成２３年政令第３２７号。以下「令」という。）が本日公布され、平成２４年４月１日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
　　　
記
　　　
第１ 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い（現物給付化）を導入するものである。
　　　
第２ 改正の具体的内容
１ 健康保険法施行令（大正１５年勅令第２４３号）の一部改正（令第１条関係）
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法（大正１１年法律第７０号）第６３条第３項第２号に掲げる病院、診療所、薬局（以下「保険医療機関等」という。）又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
　　
２ 船員保険法施行令（昭和２８年政令第２４０号）、国民健康保険法施行令（昭和３３年政令第３６２号）及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成１９年政令第３１８号）の一部改正（令第３条、第５条及び第７条関係）
高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。
　　　　
３ その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記１と同様の改正を行う。

保発1109第1号
　
都道府県知事殿
政令市町殿
特別区長殿
全国健康保険協会理事長殿
健康保険組合理事長殿
社会保険診療報酬支払基金理事長殿
　
厚生労働省保険局長　他
　
診療報酬等の支払い早期化に関する関係者の対応について
　
表記について、「保険医療機関又は保険薬局に係る光ディスク等を用いた費用の請求等に関する取扱いについて」（平成18年4月10日保総発第0410001号）における「保険医療機関又は保険薬局に係る電子情報組織等を用いた費用の請求に関する取扱要領」に定める診療（調剤）報酬（以下「診療報酬等」という。）の請求に当たり、電子情報組織等を使用する場合の届出を行った保険医療機関又は保険薬局（以下「医療機関等」という。）に対する診療報酬等の支払いについては、各都道府県国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）を介するものを対象に、平成24年3月に医療機関から請求された診療報酬等の支払い分（過誤分含む。）から、原則として請求月の翌月20日まで（この期日が、土日祝日に該当する場合には、別の期日となる場合がある。以下各々の期日について同じ。）に行うこととしたので、各関係者においては、下記の１から４までに記載するとおり、お取り計らい願いたい。
　なお、医療機関等への診療報酬等の支払いが、既に請求月の翌月20日より前に行われている国保連においては、この支払い分について、今般の通知により特段の措置を求めるものではない。
　
（中略）

記（要約）

１　都道府県民生主管部（局）における対応
(1)　管内保険者への通知
(2)　国保連への周知
①　医療機関への支払い
②　各保険者等への請求
　
２　都道府県後期高齢者医療主管部（局）における対応
　
３　都道府県・指定都市・中核市の公費負担医療主管部（局）における対応
　
４　出産育児一時金等の支払いに関する被用者保険の保険者の対応

保医発0928第1号
平成23年9月28日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
厚生労働省保険局医療課長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
　　　
医薬品の適応外使用に係る保険診療上の取扱いについて
　　　
保険診療における医薬品の取扱いについては、厚生労働大臣が承認した効能又は効果、用法及び用量（以下「効能効果等」という。）によることとされているところであるが、「保険診療における医薬品の取扱いについて」（昭和55年9月3日付保発第51号厚生省保険局長通知）により、有効性及び安全性の確認された医薬品（副作用報告義務期間又は再審査の終了した医薬品をいう。）が薬理作用に基づき処方された場合には、診療報酬明細書の医薬品の審査に当たり、学術的に正しく、また、全国統一的な対応が求められているところである。
これを踏まえ、今般、当該効能効果等の適応外使用の事例について、社会保険診療報酬支払基金が設置している「審査情報提供検討委員会」において検討が行われ、別添のとおり検討結果が取りまとめられたところである。
厚生労働省としては、当該検討結果は妥当適切なものと考えているので、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し周知徹底を図られたい。

【歯科分】

★　２３３ ジクロフェナクナトリウム②（歯科２）
《平成２３年９月２６日新規》
○ 標榜薬効（薬効コード）
解熱鎮痛消炎剤（１１４）
○ 成分名
ジクロフェナクナトリウム【内服薬】
○ 主な製品名
ボルタレン錠、他後発品あり
○ 承認されている効能・効果
① 下記の疾患ならびに症状の鎮痛・消炎
関節リウマチ、変形性関節症、変形性脊椎症、腰痛症、腱鞘炎、頸肩腕症候群、神経痛、後陣痛、骨盤内炎症、月経困難症、膀胱炎、前眼部炎症、歯痛
② 手術ならびに抜歯後の鎮痛・消炎
③ 下記疾患の解熱・鎮痛
急性上気道炎（急性気管支炎を伴う急性上気道炎を含む。）
○ 薬理作用
１ 抗炎症作用
① 急性炎症に対する作用
② 亜急性炎症に対する作用
２ 鎮痛作用
３ 解熱作用
４ プロスタグランジン合成阻害作用
○ 使用例
原則として、「ジクロフェナクナトリウム【内服薬】」を「顎関節症の関節痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。
○ 使用例において審査上認める根拠薬理作用が同様と推定される。
○ 留意事項
消炎鎮痛剤による治療は、原因療法ではなく、対症療法であることに留意すること。
○ その他参考資料等
顎関節症患者のための初期治療診療ガイドライン
　
★　２３４ ナプロキセン（歯科３）
《平成２３年９月２６日新規》
○ 標榜薬効（薬効コード）
解熱鎮痛消炎剤（１１４）
○ 成分名
ナプロキセン【内服薬】
○ 主な製品名
ナイキサン錠
○ 承認されている効能・効果
① 下記疾患の消炎、鎮痛、解熱
関節リウマチ、変形性関節症、痛風発作、強直性脊椎炎、腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群、腱・腱鞘炎、月経困難症、帯状疱疹
② 外傷後並びに手術後の消炎、鎮痛
③ 歯科・口腔外科領域における抜歯並びに小手術後の消炎、鎮痛
○ 薬理作用
① 鎮痛作用
② 抗炎症作用
③ 解熱作用
○ 使用例
原則として、「ナプロキセン【内服薬】」を「顎関節症の関節痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。
○ 使用例において審査上認める根拠
薬理作用が同様と推定される。
○ 留意事項
消炎鎮痛剤による治療は、原因療法ではなく、対症療法であることに留意すること。
○ その他参考資料等
顎関節症患者のための初期治療診療ガイドライン

★　２３５ ロキソプロフェンナトリウム水和物②（歯科４）
《平成２３年９月２６日新規》
○ 標榜薬効（薬効コード）
解熱鎮痛消炎剤（１１４）
○ 成分名
ロキソプロフェンナトリウム水和物【内服薬】
○ 主な製品名
ロキソニン錠、ロキソニン細粒、他後発品あり
○ 承認されている効能・効果
① 下記疾患並びに症状の消炎・鎮痛
関節リウマチ、変形性関節症、腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群、歯痛
② 手術後、外傷後並びに抜歯後の鎮痛・消炎
③ 下記疾患の解熱・鎮痛
急性上気道炎（急性気管支炎を伴う急性上気道炎を含む。）
○ 薬理作用
① 鎮痛作用
② 抗炎症作用
③ 解熱作用
○ 使用例
原則として、「ロキソプロフェンナトリウム水和物【内服薬】」を「顎関節症の関節痛」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認める。
○ 使用例において審査上認める根拠
薬理作用が同様と推定される。
○ 留意事項
消炎鎮痛剤による治療は、原因療法ではなく、対症療法であることに留意すること。
○ その他参考資料等
顎関節症患者のための初期治療診療ガイドライン

事務連絡
平成２３年３月２９日
地方厚生( 支) 局医療課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部） 御中
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）
厚生労働省保険局医療課

東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関する診療報酬等の請求の取扱いについて東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災に関する診療報酬等の請求の事務については、下記のとおり取扱うこととするので、貴管下関係団体への周知徹底を図るようよろしくお願いしたい。

記

１ 平成２３年３月診療分に係る診療報酬等の請求について
平成２３年３月診療分に係る診療報酬等の請求については、今回の地震による被災により診療録等を滅失又は棄損した場合、あるいは地震発生直後における診療行為については十分に把握することが困難である場合の対応として、下記（１）又は（２）の場合において下記により概算請求を行うことができるものとすること。

（１）診療録等の滅失等の場合の概算による請求
今回の地震により診療録等を滅失又は棄損した保険医療機関、保険薬局又は訪問看護ステーションについては、平成２３年３月１１日以前の診療等分については概算による請求を行うことができるものであること。
この場合にあって、同年３月１２日以降に診療等を行ったときは、同年３月１２日以降の診療等分については原則として通常の手続きによる請求を行うこと。

（２）被災後に診療を行った場合の概算による請求
災害救助法適用地域（東京都の区域を除く。）に所在する医科に係る保険医療機関であって、平成２３年３月１２日以降に診療を行ったものについては、当該保険医療機関の状況に鑑み通常の手続きによる請求を行うことが困難な場合には、同月１か月分を通して概算による請求を行うことができるものであること。

（３）通常の手続による請求を行う方法
上記（１）及び（２）による場合以外については、下記３により、診療報酬等の請求を行うものとすること。

２ 概算請求を行う場合の取扱いについて
（１）概算による請求を選択する保険医療機関等については、やむを得ない事情がある場合を除き、平成２３年４月１３日までに概算による請求を選択する旨、各審査支払機関に届け出ること。

（２）診療報酬等の算出方法
原則として平成２２年１１月診療等分から平成２３年１月診療等分までの診療報酬等支払実績により（当該保険医療機関等について特別な事情がある場合には、別途保険医療機関等と調整をする。）、下記①から③により算出し、それを合計して支払を行うこととなる（③を加算することができるのは上記１（２）の請求を行う医科に係る保険医療機関のみ）ため、各保険医療機関等においては、別紙の様式により、当該保険医療機関等の平成２３年３月の入院、外来別の診療実日数（※１）を合わせて届け出るものとすること。
なお、保険薬局又は訪問看護ステーションについては、外来分として取り扱うものとする。
① 入院分
平成２２年１１月～平成２３年１月入院分診療報酬等支払額平成２３年３月の入院診療× 実日数（※１）９２
② 外来分
平成２２年１１月～平成２３年１月外来分診療報酬等支払額平成２３年３月の外来診療× 実日数（※１）７０
（※１）上記１（１）の請求を行う保険医療機関等については、平成２３年３月１１日までの診療等実日数。
③ 平成２３年３月１２日以降の診療増（入院診療の増加、地震発生直後における時間外診療分）及び一部負担金等の猶予分平成22年11月～平成23年１月入院分診療報酬等支払額平成23年３月12日以降× の入院診療実日数×（0.05＋0.038）９２
平成22年11月～平成23年１月外来分診療報酬等支払額平成23年３月12日以降＋ × の外来診療実日数×（0.047＋0.038）７０

（３）上記１（１）に該当する保険医療機関等であって、上記１（２）に規定する地域以外の区域に所在するものについては、罹災証明書又は罹災届出証明書を併せて各審査支払機関に提出すること。

（４）この方法の対象となる請求の範囲については、公費負担医療に係るものについても含まれること。

（５）この方法による請求を選択した保険医療機関等については、この方法による概算額をもって平成２３年３月分の診療報酬等支払額を確定するものであること。

３ 通常の方法による請求を行う場合の取扱いについて
（１）請求書の提出期限について
平成２３年３月診療分（４月提出分）に係る診療報酬請求書等の提出期限については、災害救助法の適用地域（東京都の区域を除く。）に所在する保険医療機関等に限り、平成２３年４月１３日とすること。
また、提出期限に遅れたものについては、翌月以降に提出するものとすること。

（２）被保険者証等を保険医療機関に提示せずに受診した者に係る請求の取扱いについて被保険者証等を保険医療機関に提示せずに受診した者に係る請求については、以下の方法により診療報酬の請求を行うものとすること。
① 保険医療機関においては、受診の際に確認した被保険者の事業所等や過去に受診したことのある医療機関に問い合わせること等により、また、窓口で確認した事項等により、可能な限り保険者等を記載すること。
② 保険者を特定した場合にあっては、当該保険者に係る保険者番号を診療報酬明細書（以下「明細書」という。）の所定の欄に記載すること。
なお、被保険者証の記号・番号が確認できた場合については、当該記号・番号を記載することとし、当該記号・番号が確認できない場合にあっては、明細書の欄外上部に赤色で不詳と記載すること。
③ 上記①の方法により保険者を特定できないものにあっては、住所又は事業所名、患者に確認している場合にはその連絡先について、明細書の欄外上部に記載し、当該明細書について、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）へ提出する分、社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）へ提出する分、それぞれについて別に束ねて、請求するものとすること。
なお、請求において、国民健康保険の被保険者である旨、国民健康保険組合の被保険者である旨及び後期高齢者医療の被保険者である旨を確認した者に係るものについては国保連に、被用者保険の被保険者等である旨を確認した者に係るものについては支払基金に請求するものとする。また、支払基金か国保連のいずれに提出するべきか不明なレセプトについては、保険医療機関において、可能な限り確認した上で、個別に判断し、いずれかに提出すること。
④ 保険者が特定できない場合の診療報酬請求書の記載方法については、国保連分は、当該不明分につき診療報酬請求書を作成する方法で、支払基金分は、診療報酬請求書の備考欄に未確定分である旨を明示し、一括して所定事項を記載すること。

（３）医療機関の窓口において一部負担金の支払いを猶予したものに関する取扱い① 「東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて」（平成２３年３月１５日付け医療課事務連絡）により一部負担金等の支払いを猶予された者については、当該猶予措置等の対象となる明細書と猶予措置等の対象とならない明細書を別様にして請求すること。
なお、猶予措置等に係る明細書については、明細書の欄外上部に赤色で災１と記載するとともに、猶予措置等に係る明細書と猶予措置等の対象とならない明細書の双方を２枚１組にし、通常の明細書とは別に束ねて提出すること。
ただし、猶予措置等に係る診療等とそれ以外の診療等を区別することが困難な明細書については、赤色で災２と記載すること。
また、猶予措置等に係る明細書の減額割合等の記載については、「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和５１年８月７日保険発第８２号）に基づき、記載すること。
④ 一部負担金等の猶予をしたときには、患者負担分がゼロであるため、保険優先の公費負担医療（特定疾患治療研究事業【法別番号51】などの「公費併用レセプト」となるもの。）の対象にならない。このため、一部負担金等の支払を猶予した場合には、従来、公費併用レセプトとして請求する方のものであっても、明細書は医保単独として取り扱い、公費負担者番号及び公費受給者番号は記載を要しない。
（参考）被保険者証の記号・番号は不明で、かつ、一部負担金等を猶予した場合には、不詳災１と記載することとなる。

（４）調剤報酬等の取扱いについて
調剤報酬の請求及び訪問看護療養費の取扱いについても、上記と同様の取扱いとすること。
なお、調剤報酬に関し、窓口で住所又は事業所名を確認していない場合については、処方せんを発行した保険医療機関に問い合わせること等により、保険者の確認を行うこととし、平成２３年４月以降の調剤分については、住所又は事業所名を確認すること。

４ レセプト電算処理システムの取扱いについて
レセプト電算処理システムに参加している保険医療機関等において、保険者が特定できない者等に係る診療報酬明細書等については、電子レセプトによる請求でなく紙レセプトにより請求すること。ただし、紙レセプトの出力が困難な場合には電子レセプトにより請求することも差し支えない。（電子レセプトにより請求する際には別添の事項を参考として記載すること。）

５ ４月診療分及び５月診療分の診療報酬等の請求の取扱いについて
４月診療分及び５月診療分の診療報酬等の請求の取扱いについては別途連絡すること。

事務連絡
平成２３年３月２９日
関 係 団 体 御中
厚生労働省保険局医療課
東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関する
診療報酬等の請求の取扱いについて
標記につきまして、別紙のとおり、地方厚生(支)局医療課、都道府県民生主
管部(局)国民健康保険主管課(部)及び都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期
高齢者医療主管課(部)あて連絡するとともに別添団体各位に協力を依頼しまし
たので、貴会におかれましても、関係者に対し周知を図られますようお願いい
たします。
（別添）
社団法人 日本医師会 御中
社団法人 日本歯科医師会 御中
社団法人 日本薬剤師会 御中
社団法人 日本病院会 御中
社団法人 全日本病院協会 御中
社団法人 日本精神科病院協会 御中
社団法人 日本医療法人協会 御中
社団法人 全国自治体病院協議会 御中
社団法人 日本私立医科大学協会 御中
社団法人 日本私立歯科大学協会 御中
社団法人 日本病院薬剤師会 御中
社団法人 日本看護協会 御中
社団法人 全国訪問看護事業協会 御中
財団法人 日本訪問看護振興財団 御中
日本病院団体協議会 御中
独立行政法人 国立病院機構本部 御中
独立行政法人 国立がん研究センター 御中
独立行政法人 国立循環器病研究センター 御中
独立行政法人 国立精神・神経医療研究センター 御中
独立行政法人 国際医療研究センター 御中
独立行政法人 国立成育医療研究センター 御中
独立行政法人 国立長寿医療研究センター 御中
健康保険組合連合会 御中
全国健康保険協会 御中
社団法人 国民健康保険中央会 御中
社会保険診療報酬支払基金 御中
一般社団法人 保健医療福祉情報システム工業会 御中
財務省主計局給与共済課 御中
文部科学省高等教育局医学教育課 御中
総務省自治行政局公務員部福利課 御中
警察庁長官官房給与厚生課 御中
防 衛 省 人 事 教 育 局 御中
労働基準局労災補償部補償課 御中
各都道府県後期高齢者広域連合 御中

(別紙)
東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に伴う被災に関する概算による
診療報酬請求に関する届出書(平成23 年３月診療分)

略

別添
電子レセプトの記録に係る留意事項
本事務連絡に基づき診療報酬等を請求する場合には、電子レセプトの記載について以下の点に留意すること。なお、システム上の問題等によりこれらの方法によって電子レセプトによる請求ができない場合には、紙レセプトにより請求することとする。

１．事務連絡３（２）②関連（保険者を特定できた場合）
保険者を特定した場合であって、被保険者証の記号・番号が確認できない場合は、
○ 被保険者証の「保険者番号」を記録する
○ 被保険者証の「記号」は記録しない
○ 「番号」は「999999999（９桁）」を記録する
○ 摘要欄の先頭に「不詳」を記録する
○ 保険者番号が不明な場合には、「保険者番号」は「99999999（８桁）」を記録し、摘要欄に住所又は事業所名、患者に確認している場合にはその連絡を記録する。

２．事務連絡３（２）③関連（保険者を特定できない場合）
保険者を特定できない場合には、
○ 「保険者番号」は「99999999（８桁）」を記録する
○ 被保険者証の記号・番号が確認できた場合は記号・番号を記録する
○ 被保険者証の記号・番号が確認できない場合は上記１と同様に、
● 「記号」は記録しない
● 「番号」は「999999999（９桁）」を記録する
● 摘要欄の先頭に住所又は事業所名、患者に確認している場合にはその連絡先を記録する

３．事務連絡３（２）④関連
本事務連絡３（２）④において、「明細書の欄外上部に赤色で災１と記載する」とされているものについては、「レセプト共通レコードの「レセプト特記事項に「９６」、保険者レコードの「減免区分」に「３：支払猶予」、摘要欄の先頭に「災１」と記録する」こと。
また、「災２と記載する」とされているものについては、「レセプト共通レコードの「レセプト特記事項」に「９７」、保険者レコードの「減免区分」に「３：支払猶予」、摘要欄の先頭に「災２」と記録する」こと。

４．事務連絡３（４）関連（調剤レセプトの場合）
処方せんを発行した保険医療機関について、「都道府県番号」、「点数表番号」又は「医療機関コード」のいずれかが不明な場合には、「都道府県番号」、「点数表番号」及び「医療機関コード」の全てを記録せず、「保険医療機関の所在地及び名称」欄に、当該保険医療機関の所在地及び名称を記録すること。

東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災者に係る一部負担金の取扱いについて（要約）

事務連絡
平成23年3月15日
厚生労働省保険局医療課

東北地方太平洋沖地震及び長野県北部地震による被災者に係る一部負担金の取扱いについて

　東北地方太平洋沖地震及び長野県北部地震による被害発生に関し、一部負担金、入院時食事療養費又は入院時生活療養費に係る標準負担額及び訪問看護療養費に係る自己負担額（以下「一部負担金」という。）の支払が困難な者の取扱いについて、下記のとおりとするので、関係団体に周知を図るようにお願いしたい。

記

１に掲げる者については、一部負担金等の支払を受けることを、２に掲げる期間猶予することができるものとする。

１　対象者の要件
(1)及び(2)のいずれにも該当する者
(1)　災害救助法適用の市町村のうち
①　岩手県全34市町村、宮城県全35市町村、福島県の指定市町村（略）
②　長野県の指定市町村（略）
(2)　東北地方太平洋沖地震及び長野県北部地震により、次のいずれかの申し立てをした者であること。
①　住家の全半壊、全半焼又はこれに準ずる被災をした旨
②　主たる生計に維持者が死亡し又は重篤な傷病を負った旨

２　取扱期間
当面、５月までの診療分、調剤分及び訪問看護分について、５月末日まで支払を猶予する取扱いとする。

３　医療機関における確認等
(1)　１(2)の申し立てをした者については、被保険者証等により、住所が１(1)の市町村の区域であることを確認するとともに、当該者の１(2)の申し立ての内容を診療録の備考欄に簡潔に記録しておくこと。
　ただし、被保険者証が提示できない場合には
①　健康保険法及び船員保険法の被保険者及び被扶養者である場合には、氏名、生年月日、被保険者の勤務する事業所名、住所及び連絡先
②　国民健康保険法の被保険者又は高齢者の医療の確保に関する法律の被保険者の場合には、氏名、生年月日、住所及び連絡先（国民健康保険組合の被保険者についてはこれらに加えて組合名）
を診療録に記載しておくこと。
(2)　本事務連絡に基づき猶予した場合は、患者負担分を含めて10割を審査支払機関等へ請求すること。
なお、請求の具体的な手続については追って連絡する予定であること。
また、保険医療機関等が猶予した一部負担金等については、各保険者において減免猶予等いただくよう保険局より依頼する予定である。

『７０歳代前半ほ被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置実施要綱』の一部改正について

平成20年2月21日付保発第0221003号厚生労働省保険局長通知の内容を平成23年4月以降も継続する

＃　平成20年4月1日以後1割から2割に見直すとされていたところであるが、現下の高齢者の置かれている状況に配慮し、平成20年度から平成23年度までの特例措置として、国が一部負担金等の一部に相当する額を特例措置対象被保険者等に代わって保険医療機関、保険薬局又は指定訪問看護事業者に支払うこと等により、その軽減を図るものである。

事務連絡　平成22年6月29日　厚生労働省保険局医療課

平成22年3月5日付官報（号外第46号）等に掲載された診療報酬改定に伴う関係告示について、別紙のとおり、官報掲載事項の訂正が行われるよていですので、あらかじめお知らせいたします。

別紙（４頁）：　ざっと見ましたが歯科関係の訂正事項は無いようです。

保医発0216第1号平成22年2月16日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
厚生労働省保険局医療課長

【特定共同指導等の実施に係る取扱いについて】

本年度における特定共同指導等の対象都道府県については、「特定共同指導等の実施について」（平成21年4月10日付保発第0410002号）をもって保険局長から通知され、また、特定共同指導等の実施時期及び保険医療機関等の数については、「特定共同指導等の実施時期及び保険医療機関等の数について」（平成21年4月10日付保医発第0410002号）及び特定共同指導等の対象となる保険医療機関及び保険薬局の選定及び実施等に係る取扱いについては、「特定共同指導等の実施に係る取扱いについて」（平成21年6月23（8?）日付保発第0623002号）をもって当職より通知したところであるが、今般、患者名等の通知については、各種指導との整合性や指導の実効性等を考慮し、下記のとおり定めたので通知する。

　　　　　　　　　　　　記

1.特定共同指導

（1）実施通知時期
指導日の3週間前とする。但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前とする。

（2）患者名等通知時期
 ①医科: 1週間前に35名（但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前に30名）とし、前日に15名（但し、ＤＰＣ算定機関については20名）とする。

 ②歯科: 1週間前に35名とし、前日に15名とする。

 ③薬局: 4日前に15名とし、前日に15名とする。

2.共同指導
（1）実施通知時期
指導日の3週間前とする。但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前とする。
（2）患者名等通知時期
①医科
 ア病院: 1週間前に15名（但し、ＤＰＣ算定機関については4週間前）とし、前日に15名とする。

 イ診療所: 4日前に15名とし、前日に15名とする。

②歯科

ア病院： 1週間前に15名とし、前日に15名とする。
イ診療所： 4日前に15名とし、前日に15名とする。

③薬局
4日前に15名とし、前日に15名とする。

3.都道府県個別指導
（1）実施通知時期
指導日の3週間前とする。

（2）患者名等通知
4日前に15名とし、前日に15名とする。

4.その他
施行については、平成22年4月1日実施分からとする。

診療報酬明細書等の被保険者への開示
（平9.6.25　老企64・保発82・庁保発16）

　標記については、被保険者（被保険者及び被扶養者をいう。以下同じ。）の秘密の保護及び診療上の必要性の観点から、これまで慎重な対応が行われてきたところである。診療報酬明細書の開示に関する取扱については診療報酬明細書等を管理する保険者の判断によるものであるが、近年、被保険者から診療報酬明細書等の開示を求める要望が高まっていることに鑑み、被保険者へのサービスの充実を図る一環として、その取扱について、下記のとおりとりまとめたので、ご了知の上、貴管下健康保険組合、市町村、国民健康保険組合及びその他関係機関に対する周知徹底についてご配慮願いたい。
　なお、政府管掌健康保険及び船員保険の被保険者に係る診療報酬明細書等の開示については、おってその具体的な取扱いにつき社会保険庁関係課長から貴管下主管課（部）長あて通知する。

記

１　被保険者から（老人医療受給対象者についてはその者が居住する市町村の長。以下同じ。）に対し診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費用及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書（以下「診療報酬明細書等」と言う。）の開示（診療報酬明細書等の写しの交付を含む。以下同じ。）の求めがあった場合にあっては、以下の通り確認した上当該診療報酬明細書等を開示する。

(1)　診療報酬明細書等の開示を求める者と当該診療報酬明細書等に記載されている者とが同一であることを確認する。

(2)　保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者（以下「保険医療機関等」という。）に対して、当該診療報酬明細書を開示することによって本人が傷病名を知ったとしても本人の診療上支障が生じない旨を確認する。その際、保険医療機関等においては、主治医の判断を求める。

(3)　調剤報酬明細書に係る(2)の確認については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等に対して行われる。なお、(2)の確認をとった上、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤報酬明細書を発行した保険薬局に対しその旨通知を行う。

２　被保険者が未成年者若しくは禁治産者である場合の法定代理人又は被保険者の委任を受けた弁護士から被保険者本人に代わって当該被保険者本人に代わって当該被保険者に係る診療報酬明細書等の開示の求めがあった場合についても、以上の取扱に準ずる。

３　遺族からの開示の求めがあった場合についても、各保険者の判断において、社会通念に照らし適当と認められるときは開示して差し支えない。

政府管掌健康保険及び船員保険に係る診療報酬明細書等の開示の実施（通知）　（平9・7・14庁保険発13）

　診療報酬明細書等の被保険者への開示については，平成9年6月25日老企第64号，保発第82号及び庁保発第16号により厚生省老人保健福祉局長・厚生省保険局長及び社会保険庁運営部長から都道府県知事あて通知されたところであるが，追って通知することとしていた政府管掌健康保険及び船員保険に係る診療報酬明細書等の開示についての具体的な取扱いを別添「診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領」のとおり定めたので通知する。
　ついては，社会保険事務所（船員保険取扱保険課所を含む。以下同じ。）における診療報酬明細書等の開示の実施に当たっては，個人のプライバシーの保護や診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ上記通知によるほか、この取扱要領に基づき，その業務の円滑な実施に遺憾のないよう取り扱われたい。
なお、関係団体に対し、この取扱要領の周知方御配意願いたい。

（別　添）
診療報酬明細書等の開示に係る取扱要項

第１　目　的
　この要項は、政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮しつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、社会保険事務所におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

第２　開示対象レセプトの範囲
　開示め対象は，原則として過去5年間分の政府管掌健康保険及び船員保険に係るレセプト（老人医療に係るレセプトは除く。）とする。
　ただし、当分の間は，レセプトの有無の確認作業を考慮し、平成5年9月22日庁文発第2799号「診療報酬明細書等の点検業務の効率化について」によるレセプト点検業務の効率化完了後の平成7年1月診療分以降に係るレセプトを対象とするが、個々の実情に応じ可能な範囲において適切な対応を図る。

第３　開示依頼対象者の範囲
　個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じる。

１　被保険者等
(1)　被保険者及び被扶養者本人（被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」と言う。）
(2)　被保険者が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人
(3)　被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

２　遺族等
(1)　被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子（以下「遺族」という。）
(2)　遺族が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人
(3)　遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

第４　開示依頼の受付社会保険事務所
　開示の依頼があった場合は，依頼者の利便性を考慮し、いずれの社会保険事務所でも受付する。

第５　業務処理方法

１　被保険者等からの開示依頼の場合
(1)　開示依頼に係る書類の受付
　　開示依頼書の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから，依頼者本人の釆所を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」以下「開示依頼書」という。）（別記様式１）を提出させる。
　なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ（お知らせ）」（略）を必ず配布することともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求める。

①　依頼者の本人確認の必要性
②　保険医療機関等に対する事前確認の必要性
③　保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については開示でき無い旨
④　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
⑤　診療内容に係る照会については対応できない旨
⑥　交付の方法
⑦　交付までの標準的な所要日数について
⑧　開示依頼に必要な書類について
⑨　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

(2)　依頼者の本人確認方法
　依頼者の本人確認は，以下に掲げる書類（有効な原本に限る。写しは不可。）の提出又は提示を求めて確認する。
　なお，提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際にほ本人の了解を得る。

①　被保険者による開示依頼の場合
　下記ア又はイに掲げる書類で確認する。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。

ア　（略）
イ　（略）

②　法定代理人からの開示依頼の場合
　法定代理人（依頼者）の本人確認は、

以下略

(3)　開示依頼書の受理　（略）

(4)　保険医療機関等への照会
　レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認する。
　この確認に当たっては，「診療報酬明細書等の開示について（照会）」（別記様式２）に回答期限（発信日より14日間）を記入し，「診療報酬明細書等の開示について（回答）」（別記様式３）（略）、開示依頼のあったレセプトの写し（以下「コピーレセプト」という。）及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会する。
　また，レセプト開示の適否については当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。
　なお、回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図る。

(5)　開示・部分開示又は不開示の決定
　保険医療機関等より、当該レセプトについて前記（4）の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。
　また，保険医療機関等より部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示する。
　なお，次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとする。

①　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療
　　機関等から回答がなかった場合において，電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。（ただし，主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。）

②　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記（4）の照会を行うことができない場合。
　
③　照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課（部）に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(6)　調剤報酬明細書の取扱いについて

調剤報酬明細書（以下「調剤レセプト」という。）について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記（4）の照会を行い，（5）の決定を行う。なお，当該調剤レセプトを開示する場合においては，当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について（お知らせ）」（別記様式4）匠略訝によりその旨を速やかに連絡する。

(7)　開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

①　窓口交付を希望した場合

ア．依頼者への連絡
　開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」（別記様式5）（略）により速やかに依頼者に連絡する。この場合「親展」扱いで郵送すること。
　なお，当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1カ月経過しても来所（連絡）がない場合は，交付用コピーレセプトを破棄して差し支えない。

イ．交付を行う際の依頼者本人であることの確認
　先に依頼者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記（2）に準じて本人確認を行う。
　ただし，受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えない。

ウ．コピーレセプトの交付
　コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト（1部に限る。）に「社会保険事務所」及び「開示日」を押印し，交付する。なお、交付の際は、受領者（依頼者）から開示依頼書の右下欄に署名を受ける。

②　郵送による交付を希望した場合

ア．依頼者への連絡及び交付
　開示又は部分開示の決定を行ったときは，「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」（別記様式6）（略）に「社会保険事務所」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト（1部に限る。）を添付のうえ、速やかに依頼者に交付する。
　なお，この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。

イ．返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1カ月経過しても釆所（連路）がない場合は、破棄して差し支えない。

(8)　不開示の場合の取扱い
　　不開示の決定を行ったときは，「診療報酬明細書等の不開示について」（別記様式7）（略）により速やかに連絡する。
　なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。

(9)　不存在の場合の取扱い

　開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」（別記様式8）（略）により速やかに依頼者に連絡する。
　　なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。

２　遺族等からの開示依頼の場合
　遺族等から開示の依頼があった場合については、前記１「被保険者等から開示依頼の場合」における取扱い（前記１(1)「開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうち②及び③、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。）に準じ開示の依頼に応じる。
。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替える。　
　また、遺族等についての本人確認の際には、前記1（2）に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。
　ア．戸籍謄本（抄本）
　イ．住民票（除票）
　ウ．死亡診断書
　なお，コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等（調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。）に対し「診療報酬明細書等の開示について（お知らせ）」（別記様式9）（略）によりその旨を速やかに連絡する。

３　標準業務処理期間

(1)　開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1カ月程度を目途とする。
(2)　前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について（遅延のお知らせ）」（別記様式10）（略）によりその旨を連絡し、理解を得るよう努める。
　「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理
　開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」（別記様式11）（略）に記載し，進捗状況を把握する。

第６　開示に係る業務区分

　開示依頼書を受け付けた社会保険事務所（以下「受付社会保険事務所」という。）と当該レセプトを管理している社会保険事務所（以下「管理社会保険事務所」という。）が異なる場合の業務区分は次のとおりとする。

１　受付社会保険事務所の業務
（1）開示依頼書の受理
（2）依頼者の本人確認
（3）管理社会保険事務所へ開示依頼があった旨の連絡（開示依頼書の写しを送付）
（4）管理社会保険事務所よりコピーレセプト及び保険医療機関等からの回答書等の受理
（5）保険医療機関等（遺族等に対して開示する場合）及び保険薬局へ開示の連格
（6）依頼者への連絡及びコピーレセプトの交付
（7）関係書類の整理保管
（8）実施状況の報告

２　管理社会保険事務所の業務

(1)　受付社会保険事務所より回付された開示依頼書の写しの受理
(2)　開示依頼レセプトの抽出
(3)　保険医療機関等への照会（コピーレセプト添付）
(4)　開示・部分開示又は不開示の決定（不存在を含む）
(5)　受付社会保険事務所へコピーレセプト及び保険医療機関等からの回答書等の送付
(6)　関係書類の整理保管
(7)　実施状況の報告

第７　関係書類の整理保管
　レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管する。
なお，関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済（完結）となった年度の翌年度から起算する。

第８　開示業務担当部署
　レセプト開示に係る業務は，個人データを直接取り扱うものであり，かつ，依頼者と個別の対応を行う業務であることから，原則として、医療給付担当課（社会保険給付専門官を含む。）においてこれを行うものとする。

第９　実施状況報告
　毎年、前年度分の「レセプト開示受付・処理経過簿」の写しを4月末日までに，都道府県保険主管課（部）を経由のうえ，社会保険庁運営部保険指導課長あて報告する。
　なお、この場合，都道府県計としての集計作業は要しない。

第１０　帳票の送付
　レセプト開示に係る業務に必要な帳票（別記様式1・11）及び別紙については、別途送付することとしている。