保険者別医療費通知の実施について

(昭和五八年一月二四日)
(衛老計第五号)
(各都道府県老人保険主管部(局)長あて厚生省公衆衛生局老人保健部計画課長通知)
標記については、老人保健法(昭和五七年法律第八〇号。以下「法」という。)第六三条第一項の規定に基づき、老人保健法施行規則(昭和五八年厚生省令第二号)第三〇条に規定するところにより行うこととされているが、その具体的な内容及び方法は左記のとおりであるので、管下市町村及び各保険者に対する周知徹底を図り、その円滑な実施に十分配意されたい。
記
第一　保険者別医療費通知の趣旨
保険者別医療費通知は、各保険者が納付する医療費拠出金及び事務費拠出金が各保険者に係る七五歳以上の加入者等に対する医療、入院時食事療養費の支給、特定療養費の支給、老人訪問看護療養費の支給、移送費の支給及び高額医療費の支給(以下「医療等」という。)に要する費用の額及び医療等に関する費用の支払の件数に応じて算定されることにかんがみ、医療等に要する費用を支弁する市町村(特別区を含む。以下同じ。)から、拠出金の額を決定し徴収する社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という。)及び拠出金を納付する各保険者に対し、各保険者ごとの医療等に要する費用の額及び医療等に関する費用の支払の件数を含むその内訳について通知することとされたものであること。
第二　保険者別医療費通知の内容
1　通知すべき事項
(1)　保険者別医療費通知は、医療給付額(現物給付分(入院時食事療養費の支給、特定療養費の支給、老人訪問看護療養費の支給及び現物給付分の高額医療費の支給に関する費用の額を含む。))、医療費支給額(現金支給分)及び第三者納付金等収入(戻入)額の三種類について行うものであること。
(2)　医療給付額に関する基金に対する通知は、医科、歯科、調剤、食事療養費、老人訪問看護療養費の別に、さらに、医科及び歯科については入院及び入院外の別に、食事療養費については医科及び歯科の別に、加えてそれぞれ公費負担割合の別に、各保険者ごとの件数、日数、点数、薬剤一部負担金額、薬剤一部負担金以外の一部負担金額(食事療養費については標準負担額。以下「一部負担金額」という。)、診療報酬、調剤報酬、入院時食事療養費、施設療養費及び老人訪問看護療養費(以下「診療報酬等」という。)の額等について行うものであること。
また、各保険者に対する通知は、医科、歯科、調剤、食事療養費、施設療養費、老人訪問看護療養費の別に、医科については入院、入院外の別に、食事療養費については医科、歯科の別に、加えてそれぞれ公費負担割合の別に、施設療養費については入所、通所の別に、件数、日数、点数、薬剤一部負担金額、一部負担金額、診療報酬等の額等について行うものであり、さらに、これが受給者別の内訳のほかに、診療報酬等の支払終了後の各受給者に係る診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び老人訪問看護療養費明細書(以下「診療報酬明細書等」という。)を添えて行うものであること。
なお、これらの診療報酬明細書等は二か月後に市町村に返付されるべきものであること。
おって、この場合において、市町村国民健康保険の保険者に対する受給者ごとの内訳の通知は省略して差し支えないこと。
(3)　医療費支給額に関する基金に対する通知は、一般診療、補装具の支給、柔道整復師の施術等医療費支給の種類並びに移送費、標準負担額差額及び高額医療費の別に、各保険者ごとの支給件数、日数、薬剤一部負担金額・一部負担金額及び支給額等について行うものであること。
また、各保険者に対する通知は、これらの事項に関し、当該保険者に係る受給者別に行うものであること。
(4)　第三者納付金等収入(戻入)額に関する基金に対する通知は、医療給付分に関しては点数表区分、入院、入院外、公費負担割合及び食事療養費の別に各保険者ごとの件数及び収入(戻入)額等について、医療費支給分に関しては、医療費支給の種類並びに移送費、標準負担額差額及び高額医療費の別にそれぞれ各保険者ごとの件数及び収入(戻入)額等について行うものであること。
また、各保険者に対する通知は、これらの事項に関し、当該保険者に係る受給者別に行うものであること。
2　通知の実施方法
(1)　保険者別医療費通知は、毎月行うこととされており、その期限は医療給付額通知については保険医療機関等、特定承認保険医療機関及び訪問看護ステーションから請求があった月の翌々月の一五日まで、医療費支給額通知及び第三者納付金等収入(戻入)額通知については医療費を支給決定した月又は第三者納付金等の収入(戻入)のあった月の翌々月の一五日までとされていること。
(2)　保険者別医療費通知のうち基金に対するものは原則として基金本部に対して行うものであること。
また、各保険者に対して行う保険者別医療費通知は各保険者の主たる事務所に対して行うものであるが、保険者に支部がある場合並びに政府管掌健康保険及び船員保険の場合は、各々医療保険各法による医療に関する給付の事務を取扱っている支部又は地方社会保険事務局に対して行うこととすること。
第三　保険者別医療費通知の委託
1　保険者別医療費通知は、法第六三条第二項の規定により診療報酬の審査支払機関に委託することができることとされているが、この委託についての基本的方針は次のとおりであること。
(1)　医療給付額の通知については審査支払機関に委託することとし、その委託先は保険者の種別に応じ診療報酬等の審査及び支払に関する事務を委託している基金又は国民健康保険団体連合会とすること。
(2)　医療費支給額及び第三者納付金等収入(戻入)額の通知についても、これらの審査支払機関に委託すること。
2　保険者別医療費通知に関し、基金及び国民健康保険団体連合会との間で締結する委託契約については、別紙保険者別医療費通知事務委託契約書(案)によること。
なお、都道府県知事は管内の各市町村長(特別区の区長を含む。以下同じ。)と審査支払機関との契約事務が煩雑となることを避けるため、各市町村長から委任を受けて一括して契約を締結する等適宜必要な措置をとること。
第四　保険者別医療費通知書の様式及び作成要領
保険者別医療費通知を行う際(審査支払機関に委託する場合を含む。)の通知書の標準的な様式は、次の表の区分によること。また、その作成要領は各々の様式に示すとおりであること。

様式などは省略