保険医療機関又は保険薬局に係る電子情報処理組織等を用いた費用の請求に関する取扱要領（要約）

保険医療機関又は保険薬局に係る電子情報処理組織等を用いた費用の請求に関する取扱要領（要約）
保総発第0115001号　平成21年1月15日

１　レセプトのオンライン請求を利用する場合やプログラムを変更する場合にはあらかじめ審査支払い機関に届け出ること。また必要により接続・請求確認試験を受けることができる。

２　電子情報処理組織による診療（調剤）報酬の請求に関する方法
(1)　通信回線の障害等により、期日（10日）までに請求業務が行えない時は、従来の紙の請求書や明細書で請求する。
(2)　返戻等による再請求分は、医療機関の選択で、オンライン請求を使用するか、当月請求のオンライン請求による費用の請求分と区分し、審査支払機関が返戻した現行の紙レセプトに準じて出力した紙レセプトに請求省令に定める診療報酬請求書を添えて提出すること。

３　保険医療機関等への連絡
(1)　請求内容の読み取り不能の際は、受付処理結果リストにより連絡すること。
(2)　酬請求点数の算定誤り、審査による査定等、請求点数に異動が生じた場合は、増減点連絡書により連絡すること。
(3)　記載事項の不備等事務的理由による返戻及び審査委員会の返戻照会は、入出力装置から入力して審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録された請求情報に基づき作成した出力紙レセプトにより行うこと。

４　光ディスク等による診療報酬の請求の届出
(1)　請求に関する届出
光ディスク等による診療報酬の請求を行う場合には、あらかじめ審査支払い機関に届け出ること。
(2)　請求に関する方法
①　請求情報を記録した光ディスク等を「正・副２枚」作成し、正本に所要の事項を記載したラベルを貼付し、光ディスク等送付書を添付のうえ、期日まで審査支払い機関に提出すること。
②　光ディスク等の提出に当たっては、破損等を防止するため、保護ケースを使用すること。
③　光ディスク等の副本は、保険医療機関等で保管すること。
　　なお、審査支払機関に提出した正本が傷等の理由から読み取りができない場合、正本に代えて提出するものであること。
④　戻照会に係る再請求分がある場合は、当月請求の光ディスク等の請求分と区分し、審査支払機関が返戻した出力紙レセプトに診療報酬請求書を添えて提出すること。

(3)　保険医療機関等への連絡
①　提出された光ディスク等について、読み取り不能が発生した場合は、受付エラ一連絡票により連絡すること。
②　診療報酬請求点数の算定誤り、審査による査定等、請求点数に異動が生じた場合は、増減点連絡書により連絡すること。
③　記載事項の不備等事務的理由による返戻及び審査委員会の返戻照会は、光ディスク等に記録された請求情報に基づき作成した出力紙レセプトにより行うこと。

５　療養の給付　等の請求の代行
保険医療機関等は、医師、歯科医師又は薬剤師を主たる構成口とする団体（その団体を主たる構成口とする団体を含む）で、医療保険の運営及び　査支払機関の業務運営に密接な関連を有し、かつ、十分な社会的信用を有するものであって療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求の代行を行うもの（以下「事務代行者　という）を介した電子情報処理組織の使用による請求を始めようとするとき、事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による請求をやめようとするとき、又は使用するプログラムを事務代行者が変更しようするときは、あらかじめその旨を審査支払機関に届け出ること。

６　保険者等への請求
（略）

７　再審査の申出及び請求の取下げ申出
　再審査の申出及び請求の取下げ申出は、出力紙レセプトにより行うこと。

★　注意点
＃　電子メディア（ＦＤ等）で提出する場合には、メディアに以下のような内容の記載が必要である。
「記録形式」「点数表区分（歯科）」「医療機関コード」「保険医療機関名称」「診療月分」「提出年月日及び媒体枚数（請求枚数及び当該媒体の順）」「支払基金又は国保連の別」。
この場合、ＦＤやＭＯはラベルに印刷して貼れば良いが、ＣＤ－Ｒにはラベルを貼ることができず、「メディアの表面にフェルトペン等により記入すること」となっているが、上記の豊富な内容を書くことができるのか？

＃　レセプトの電子請求の代行をできるのは?　→　簡単に言うと、歯科医師会
保総発第0115001号　平成21年1月15日：　医師、歯科医師又は薬剤師を主たる構成員とする団体（その団体を主たる構成員とする団体を含む。）で、医療保険の運営及び審査支払機関の業務運営に密接な関連を有し、かつ、十分な社会的信用を有するもの。